Лечение больного с острым абсцессом легкого

5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.

Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.

В стадий острой инфильтрации - консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.

В стадии дренирования абсцесса через бронх - активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного - микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с возбудителем, который вызвал гнойно-деструктивный процесс в легком.

1. Режим — полупостельный.

2. Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.

3. Медикаментозная терапия:

- антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IVпоколения, цефалоспорины III-IV поколения;

- неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;

- иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);

- прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин, фраксипарин;

- препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких - лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;

- дезинтоксикационная терапия - сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;

- инфузионная терапия - растворы Рингера, 5% глюкозы, физиологический раствор.

Необходимо знать, что в зависимости от фазы развития острых абсцессов их лечение может быть консервативным и хирургическим. При использовании антибиотиков широкого спектра действия и при начале лечения в ранней фазе (до 6-8 недель с момента образования абсцесса) удается достичь успеха консервативными методами у 65-70 % больных с острым абсцессом. Это позволяет рекомендовать консервативное лечение больных с острым абсцессом легких в течение 6-8 недель с момента его образования, если нет особых показаний коперации. Это лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия согласно данным антибиотикограммы, которые применяются отдельно и в сочетании и обычно вводятся внутримышечно или внутривенно.

При сообщении абсцесса с бронхом необходимо обеспечить регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или при помощи "постурального дренажа", который выполняется следующим образом. Учитывая расположение гнойника в легком и место отхождения дренирующего бронха, кладут больного в такое положение, чтобы дренирующий бронх был самой низкой точкой абсцесса, и заставляют больного откашливать мокроту. После такого опорожнения абсцесса от гноя интратрахеально вводят антибиотики, плазму повторно переливают для поднятия защитных сил организма, коррекции белкового, электролитного баланса; для повышения эффективности санации бронхиального дерева применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеазу), которые вводят методом ингаляции через микротрахеостому или при бронхоскопии (лечебная бронхоскопия).

В последнее время в связи с устойчивостью микрофлоры к антибиотикам и развитием дисбактериозов, а также аллергических реакций некоторые авторы рекомендуют проводить лечение антибиотиками совместно с димексидом. Смесь 15-20 мл димексида 20 %и 200000-300000 ЕД антибиотиков вводят в бронхи с интервалами 4-5 дней. У 50 % больных после двух-пяти процедур микрофлора исчезает, особенно пневмококки и гемолитические стрептококки. При остром абсцессе легкого после пункционной аспирации гноя полость промывают 50 %-м раствором димексида до получения прозрачного содержимого. В последующем в полость абсцесса вводят 20-30 мл 70-90 %-го раствора препарата совместно с антибиотиками.

Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.

Показания к оперативному вмешательству:

1. Недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево.

2. Периферический недренируемый абсцесс легкого.

3. Периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см.

4. Возникновение осложнений (пиопневмоторакс).

5. Распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого).

6. Хронизация абсцесса.

Возможные послеоперационные осложнения:

- послеоперационное кровохарканье и легочные кровотечения;

- плевриты;

- эмпиема плевры;

- несостоятельность культи бронхов после резекционных методов и

развитие бронхиальных свищей.

Гангрена легкого

Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого - это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого

Клиника гангрены легкого

Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний - жидкий, средний - серозный, нижний - густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем

Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.

Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.

При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.

При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.

При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.

Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.

Лечение больных с гангреной легких

Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.

Консервативное лечение при ГЛ проводится:

1) при запущенных формах гангрены легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:

2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;

3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.

Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.

Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.

Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.

Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.

Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.

Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа: цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.

В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению.

Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого - пульмонэктомия.