Существующие методы оперативного лечения и показания к ним.

Хирургические методы лечения острой эмпиемы подразделяются на «закрытые» и «открытые».

К закрытым методам относятся различные методы дренирования плевральной полости.

Дренажи плевральной полости делятся на «пассивные» и «активные».

«Пассивный» дренаж - когда гнойное отделяемое из плевральной полости по дренажной трубке оттекает пассивно по закону сообщающихся сосудов в ниже расположенный сосуд со стерильным раствором фурацилина; на конце дренажной трубки имеется клапан из пальца резиновой перчатки, конец которого разрезан и образует два лепестка, которые, слипаясь при случайном выходе трубки из раствора, препятствуют засасыванию воздуха в плевральную полость. Это пассивный дренаж Бюлау.

«Активные» плевральные дренажи – когда в дренажной системе создается отрицательное давление и происходит активная аспирация гнойного отделяемого из плевральной полости. Это ьдвухампульная система Субботна, аспирация с помощью небольших моторчиков (например, для аквариумов), наиболее широко применяются пластмассовые гофрированные приспособления («гармошки»).

Активное дренирование плевральной полости с постоянным отсасыванием экссудата и воздуха (при наличии бронхоплеврального свища) следует считать наиболее эффективным методом лечения. Методика дренирования: после проведения рентгенологического исследования и подтверждения наличия свободного экссудата в плевральной полости под местной анестезией в классической точке плевральной пункции делают надрез кожи скальпелем (до 1 см), корнцангом тупо проникают через грудную стенку в плевральную полость и по нему вводят специальную лренажную трубку с отверстиями на конце, которая направляется по костальной поверхности вверх, закрепляется на коже П-образным или кисетным швом и соединяется с аспирирующей системой.

Для улучшения качества процедуры рекомендуют применять рентгенконтрастные дренажи и дренирование под контролем УЗИ.

Если дефект бронха (при наличии бронхоплеврального свища) значителен и через него поступает большое количество воздуха, то активная аспирация из плевральной полости не имеет смысла, т.к. условия вакуума создать невозможно, а интенсивное отсасывание воздуха ведет лишь к усилению расстройств внешнего дыхания. В подобных случаях используют пассивный подводный клапанный дренаж по Бюлау.

После выполнения дренирования ежедневно по 3-4 раза в сутки выполняют фракционный лаваж полости эмпиемы.

Значительно улучшаются результаты аспирационных методов лечения при использовании способов временной окклюзии бронхиального свища поролоновыми или коллагеновыми обтураторами. Селективная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии бронхов позволяет разграничить гнойный процесс в легком и плевре. Показаниями для применения данного метода являются острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и большим сбросом воздуха по дренажам, острая несостоятельность культи бронха или легочной ткани в условиях острой эмпиемы после операции на легких.

В последнее время широкое применение получили малоинвазивные торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание плевральной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование плевральной полости.

Больным с бронхоплевральными фистулами выполняется электрокоагуляция фистулы или (при большом их диаметре) временная окклюзия бронхов.

При неэффективности «закрытых» и малоинвазивных методов лечения острой эмпиемы применяется «открытый» хирургический метод - торакотомия с плевротомией для механической санации плевральной полости (возможна резекция участка легкого, несущего свищ), которая заканчивается ушиванием раны и дренированием плевральной плости.