Только оперативное по ургентным показаниям .

Выбор оперативного доступа зависит от точной локализации гнойника и возможности его кратчайшим путем эффективно дренировать, исключая инфицирование плевральной и брюшной полостей.

При передне-верхних ПДА применяют боковой внеплевральный внебрюшинный доступ по А.В. Мельникову. При этом кожный разрез длиной 10-12 см ведется по линии 10 ребра, параллельно предполагаемому краю синуса плевры от хрящей до средней подмышечной линии и резецируются на протяжении 8-10 см 9 и 10 ребра. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают вдоль раны, отслаивают брюшину от гнойника, его пунктируют и получив гной – вскрывают, дренируют.

При локализации гнойника в переднем отделе применяют передний подреберный внебрюшинный доступ Клермона. Разрез начинают от латерального края прямой мышцы живота длиной до 10 см параллельно реберной дуге. Реберную дугу оттягивая вверх и кпереди, хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Абсцесс вскрывают в зоне флюктуации или по ходу пунктирующей иглы.

При задних ПДА производят внебрюшинный задний доступ ниже и параллельно XII ребру, начиная на 3 поперечных пальца кнаружи от паравертебральной линии до подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции, при необходимости резецируя XII ребро и далее действуем как при выше описанном переднем доступе. При применении активного проточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27 суток, т.е. на 10-20 суток быстрее, чем при стандартном дренировании.

Подпеченочные гнойники тоже вскрываются разрезом вдоль реберной дуги. Иногда под контролем УЗИ или КТ полости абсцессов дренируют путем чрезкожной пункции двумя трубчатыми дренажами для промывания и аспирации, что особенно важно у пожилых и ослабленных сопутствующей патологией больных.

При абсцессе малого таза после получаем гнойное отделяемое при его трансректальной или трансвагинальной пункции под спинальной или перидуральной анестезией после очистки кишечника, опорожнения катетером Фолли мочевого пузыря и растяжении сфинктера прямой кишки по Субботину производят пункцию в зоне размягчения инфильтрата. При получении гноя, под визуальным контролем за счет растяжения анального отверстия двухстворчатым гинекологическим зеркалом, вскрытие по игле производят копьевидным скальпелем с ограничением его режущей поверхности до 1-1,5 см путем обматывания лезвия лейкопластырем. При появлении гноя мягким изогнутым зажимом расширяют раневой канал и вводят дренажную трубку для промывания и санации полости абсцесса. Рядом в прямую кишку на глубину 10-15 см вводится многоперфорированная и обернутая салфеткой с мазью Вишневского в области контакта со сфинктером прямой кишки толстую газоотводная трубка (как правило на 48-72 часа).

Межкишечные абсцессы вскрывают и дренируют после введения антибиотиков и метронидазола доступом, зависящим от локализации и количества абсцессов. Важно помнить, что вскрытие абсцессов должно производиться после предварительного отграничения марлевыми салфетками свободной брюшной полости. При абсцессах, прочно прилежащих к передней или боковой стенкам живота (фланковые), возможна их пункция и двойное дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующим активным промыванием растворами антисептиков и интубацией кишечника для борьбы с послеоперационным парезом и энтеральной интоксикацией.

Лечение распространенного гнойного перитонита включает экстренное проведение операции с удалением очага инфекции или дренированием гнойников; аспирационно-механическом очищении брюшной полости с промыванием антисептическими растворами во время и после операции (перитониальный лаваш), ликвидацией паралитической непроходимости кишечника (интубация кишечника с аспирацией желудочного и кишечного содержимого, стимуляцией деятельности кишечника). Этот основной этап лечения должен проходить на фоне массивной антибактериальной терапии и массивной инфузионной терапии, с коррекцией белкового обмена, нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, поддержания функционального состояния легочной и сердечнососудистой систем, печени и почек.

Предоперационная подготовка по объему и интенсивности должна проводится с учетом фазы (стадии) и распространенности перитонита, выраженности интоксикации и ПОН с целью в течении 2 часов добиться стабилизации гомеостаза (артериального давления, центрального венозного давления и увеличить диурез).

Экстренная операция по жизненным показаниям выполняется под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких, через серединную лапаротомию с устранением причины вызвавшей перитонит (иссечение и ушивание прободной язвы, аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т.п.).

Для предупреждения осложнений выполняются экстраперитонизации воспалительно-измененных участков, наложение наружных кишечных свищей при невозможности ушивания дефектов, перитонизация линии швов большим сальником (оментопексия), клеевыми композициями и полимерными пленками, повышающими их герметичность, декомпрессия анастоматической камеры или введение стентов-протезов.

Спорными остаются объективные критерии жизнеспособности тканей и органов, клинически основанные на наличии пульсации артерий, окраске серозного покрова органа, сосудодвигательной реакции в скомпрометированной зоне, блеске брюшины и ее гиперемии, а также инструментальная трансиллюминация и оценка капиллярного кровотока, импедансометрия и др.

При послеоперационном и отграниченном перитоните (абсцессе) удаление гноя и дренирование производят после отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости марлевыми тампонами или выведения самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости на кожу передней брюшной стенки (цекостома и т.п.).

Санацию брюшной полости при разлитом перитоните начинают с промывания 0,5% подогретым водным раствором хлоргексидина, мирамистина, диоксидина, к которому можно добавить 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:10, озонированным физиологическим раствором при концентрации озона 5,0-7,0 мг/л или растворами фурацилина 1:5000, гипохлоридом натрия в концентрации до 1200 мг/л и тщательного осушивания электроотсосом и марлевыми салфетками, обязательным удалением рыхлых инфицированных напластований фибрина. Количество промывной жидкости от 5 до 10 литров зависит от распространенности перитонита и характера содержимого. Кроме тщательной субоперационной обработки брюшной полости, иногда с применением ультразвука или облучения расфокусированным излучением гелий-неонового лазера, возникает необходимость в продленной санации следующими методами:

1. Традиционное (из 4 точек по Петрову) дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны (у женщин дополнительно через задний свод влагалища);

2. Перитонеальный (проточный или фракционный) лаваж;

3. Этапный лапаростомический лаваж (с программированным промыванием брюшной полости);

4. Управляемая лапаростомия.

Перитониальный лаваж (диализ) – проточное (8-10 литров) или фракционное (2-3 литра) промывание в течение 2-3 дней брюшной полости через трубчато-перчаточные многоперфорированные дренажи для удаления инфицированного материала (экссудата, фибринных пленок). Через трубчаты дренажи (микроирригаторы) в подреберьях вводят растворы фурацилина 1:5000 с добавлением антибиотиков группы аминогликазидов и 500-1000 ед. гепарина на 1 л раствора (профилактика образования сгустков фибрина в диализате) или бертся озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона 5-7-мг/л без каких-либо добавок. Отток промывной жижкости через подвздошные трубчатые дренажи или через них же фракционно раствор вводят на 2-3 часа с последующей аспирацией. наиболее оптимальным является установка в верхнем этаже трубчатых многоперфорированных дренажей поддиафрагмально справа и слева, подпеченочно и два нижних через подвздошные области в полость малого таза, с выведением через отдельные проколы передней брюшной стенки. После очищения оттекающей из брюшной полости жидкости и отграничения рыхлыми сращениями дренажей от свободной брюшной полости прекращается пролонгированный лаваж и удаляются трубки, оставляются лишь резиновые перчаточные выпускники.

При распространенном гнойном перитоните в фазе полиорганной недостаточности, анаэробном перитоните лечение проводят методом лапаростомии. После устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости и интубации кишечника поверх петель кишок и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, которая на 1,5-2 см заходит за край раны. Поверх пленки устанавливают многоперфорированный трубчаты микроирригатор для орошения и рыхло покрывают салфетками с антисептиками. Кольцевидными через все слои, без захвата брюшины, швами сближают до 1,5-2 см края раны, с круглосуточным медленным (15-20 капель в минуту) орошением раны. Повторная ревизия брюшной полости с механическим очищением петель кишок и органов, промыванием антисептическим раствором (до 15-20 литров) проволят по показаниям через 24-48 часов, в количестве 2-5 сеансов этапного лаважа.

Программированная релапаротомия по своему значению и этапам очень близка лапаростомии, с отличием лишь в том, что брюшную полость ушивают отдельными кожными швами или вшитыми в края раны застежками-молниями. Повторные санации брюшной полости после снятия кожных швов проводят через 24-48 часов. В то же время, при анаэробном перитоните предпочтение следует отдавать лапаростомии, обеспечивающей лучшую аэрацию операционной раны.

Декомпрессия перерастянутого паретичного кишечника должна выполнятся с помощью интубационного многоперфорированного зонда трансназально, трансцекально или тотально антеградно трансректально. Обязательность декомпрессии кишечника в течение 6-12 суток, с промыванием (энтеролаважем ОФР) и введением энтеросорбентов (энтеродез, белосорб), селективной деконтаминацией патогенной микрофлоры (полимиксин М-В, дифлазон, флуконазол) и ранним энтеральным питанием, обусловлено выраженной гипоксией кишечной стенки при перитонитах с расстройством ее секреторной, моторной, всасывательной и переваривающей функций, что способствует колонизации и транслокации патогенной бактериальной микрофлоры.

Многочисленные нарушения гомеостаза и патофизиологические сдвиги в организме больного, оперированного по поводу распространенного гнойного перитонита, диктует необходимость коррекции их в послеоперационном периоде с помощью инфузионных средств направленного действия:

1) восполнение дефицита ОЦК, коррекция гиповолелии и нормализация центральной гемодинамики (кристаллоидные и коллоидные растворы, гемодилютанты – низкомолекулярные растворы декстрана – реополиглюкин, желатиноль, альбумин-гемодез-Рингер в равных соотношениях в количестве 25 мл/кг);

2) нормализация транспорта кислорода (озонированный физиологический раствор, гипертонический раствор 10% натрия хлорида 4-6 мл/кг в сочетании с реополиглюкином 1:1, препараты гидроксиэтилкрахмала – при уровне гематокрита не ниже 30%);

3) борьба с обезвоживанием организма и нормализации электролитного состава крови (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Хлосоль, Трисоль, хлорид калия и т.д.) – под контролем уровня электролитов в плазме крови;

4) коррекция гипопротеинемии (препараты крови - нативная и замороженная плазма, альбумин);

5) нейтрализация метаболического ацидоза (4,5% раствор бикарбоната натрия, лактосол);

6) поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии (преднизолон, гидрокортизон);

7) общая и органоспецифическая поддержка (сердечные препараты, антиферментные препараты, гепатопротекторы, синтетические анаболические гормоны, различные витамины);

8) антиоксидантная терапия (озонотерапия – ОФР и большая аутогемоозонотерапия – БАГОТ; витамины Е и С, пентоксифиллин);

9) селективная декантаминация тонкой кишки (интенстинальная интубация, энтеральная озонотерапия, энтеросорбция, полимиксин М-В).

При выраженной интоксикации у больных РГП в послеоперационном периоде широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмоферез, озонотерапия, ультрафиолетовое (УФОК) и лазерное (ЛОК) облучение крови, аппаратная гемодилюция и гемодиализ.

Центральную позицию в комплексном послеоперационном лечении больных РГП занимает целенаправленная борьба с инфекцией, включающая как местное применение методов антибактериальной терапии, так и внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков и антибактериальных средств. При проведении антибактериальной терапии желательно следовать следующим принципам:

1) при назначении двух и более антибиотиков всегда учитывать эффект их взаимодействия, максимальной концентрации в организме и периода полувыведения, разделять пути введения препаратов;

2) учитывать нефро-, гепато- и нейротоксичность некоторых препаратов;

3) назначать антибиотики в соответствии с чувствительностью манифестирующей микрофлоры или первоначально эмпирически с учетом частоты встречаемости и наибольшей чувствительности микрофлоры;

4) во избежание формирования антибиотикорезистентности микрофлоры каждые 7-8 суток проводить замену антибиотиков на препараты другого ряда;

5) антибиотики сочетать с антисептиками (метранидазол, нитрофураны, сульфаниламиды) и физико-химическими методами (озонотерапия, УФОК, ЛОК и т.п.), которые усиливают действие препаратов выбора;

6) назначать профилактически препараты противогрибкового действия (дифлюкан, дифлазон, флуконазол, низорал и т.п.)

Немаловажно при лечении РГП комплексное проведение мероприятий, направленное на поддержание и повышение естественной иммунорезистентности организма, как правило, включающей:

1) применение фармакологических препаратов естественного и синтетического происхождения (левомизол-декарис, диуцифон, сальмазан, биоглобин, полианионы и др.);

2) назначение препаратов крови и иммунной системы животных (тималин, Т-активин, тимоптин, тимомодулин, человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и гамаглобулины и др.);

3) применение антистрессовых препаратов для предупреждения вторичного иммунодефицита (ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, оксибутират лития и оксибутират натрия);

4) физико-химические методы детоксикации и иммуностимуляции (озонотерапия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, мембранный плазмоферез, гемосорбция и т.п.).

При распространенном гнойном перитоните летальность достигает 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 85-90% случаев. Поэтому необходимо помнить, что прогноз при РГП зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности и тщательности оперативного пособия, адекватности энтеральной и внутрибрюшинной детоксикации, комплексности этиопатогенетически обоснованной терапии.

Лечение в ранних стадиях гнойно-воспалительных процессов ЗП при отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей – консервативное, комплексное, антибактериальное с соблюдением выше описанных принципов; в гнойной стадии процесса лечение хирургическое - люмботомным доступом, зависящим от локализации и обширности гнойника, эвакуируется гнойное содержимое, по возможности удаляется причина (камень) или источник (некротические секвестры, пионефроз и т.п.) вторичного нагноения забрюшинной клетчатки, полость дре-нируется трубчато-перчаточными дренажами (не менее 3-4) и, при повышенной кровоточивости, дополнительно целофаново-марлевыми тампонами. Задний угол раны, где выведены тампоны и дренажные трубки, оставляется на протяжении до 10 см неушитым.

Послеоперационная дезинтоксикационная, антибактериальная, иммуностимулирующая терапия должна сочетаться с промываниями полости гнойника антисептическими и протеолитическими растворами с активной аспирацией гнойно-некротических масс. Последующая комплексная физиотерапия (диатермия, масло «Озонид», грязевые аппликации и гидротерапия и т.п.), общеукрепляющая и рассасывающая терапия (лидаза, алоэ, витамины, антиоксиданты и т.п.) направлены на профилактику ретроперитониального фиброза (болезнь Ормонда).

В последние годы при ограниченных абсцессах ЗП более широкое применение получает их чрезкожная пункция и дренирование по методике Сельдингера под контролем ультрасонографии (УЗИ). В ряде случаев этот малоинвазивный метод позволяет под местной анестезией дренировать сочетанные абсцессы органов и клетчаточных пространств. В последующем многократные ежедневные промывания через дренажные трубки теплым антисептичеким раствором с введением антибиотиков позволяют добиться ликвидации гнойника с облитерацией остаточной полости.