Некоторые анатомо-топографические особенности брюшной полости, брюшины и забрюшинного пространства.

Ограниченные и распространенные гнойно-воспалительные процессы брюшной полости, брюшины и забрюшинного пространства.

Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение.

Гнойное воспаление висцеральной и париетальной брюшины – перитонит является одним из тяжелейших осложнений различных заболеваний и повреждений органов в брюшной полости, которое сопровождается местными и тяжелыми общими симптомами заболевания, серьезными и часто необратимыми поражениями жизненноважных органов и систем. Поэтому распространенный гнойный перитонит (РГП), по современным представлениям, характеризуется как системная воспалительная реакция организма (SIRS) в ответ на развитие гнойно-некро-тического процесса в органах брюшной полости, клинически проявляющаяся явлениями эндотоксикоза и множественной дисфункции органов (MODS). Острые хирургические заболевания органов брюшной полости осложняются РГП в 15-30% случаев с летальностью в 25-30% случаев, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПН) - в 80-90%.

К формам отграниченных перитонитов, возникающих как инфекционные осложнения экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, наиболее часто относят внутрибрюшинные абсцессы (от 0,01 до 2% случаев). В зависимости от источника инфекции и топографических особенностей отграниченные пиогенной мембраной очаги распада возникают в типичных местах: в субдиафрагмальном и подпеченочном пространствах, между петлями тонкого кишечника, вокруг слепой кишки, в прямокишечно-маточном углублении.

Гнойно-воспалительные заболевания забрюшинной клетчатки (ретроперитониты, паранефриты, параколиты, парациститы и параметриты) могут развиватся первично (путем проникновения инфекции из отдаленных гнойных очагов или при травме) и вторично (метастатическим путем, как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов, гематогенным или лимфогенным путем или путем перехода инфекции с примыкающих органов – per continuitatem).

Некоторые анатомо-топографические особенности брюшной полости, брюшины и забрюшинного пространства.

Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток и края реберных дуг, а сзади края ХІІ ребер и ХІІ грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым буграм, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.

Брюшная полость (полость живота) ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху – диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана брюшной фасцией. Различают собственно брюшную полость (БП), ограниченную париетальной брюшиной (тонкой серозной оболочкой), и забрюшинное пространство (ЗП). Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на два этажа – верхний и нижний.

В клинической практике оценки локализации и распространенности патологических изменений в брюшной полости выделяют три области: верхнюю – надчревную или эпигастральную (ограниченная линией проходящей по краю реберной дуги), среднюю – чревную или мезогастральную (между линиями проходящими по краю реберной дуги и гребнями подвздошных костей) и нижнюю – подчревную – гипогастральную (ниже линии соединяющей гребни подвздошных костей). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три зоны. Таким образом различают девять зон: правая и левая подреберные, эпигастральная, правая и левая боковые, пупочная, правая и левая подвздошно-паховые, надлонная.

Кроме брюшины покрывающую изнутри внутреннюю поверхность брюшной стенки имеется висцеральная брюшина – покрывающая органы брюшной полости. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м². У мужчин брюшная полость замкнута, а у женщин – сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб.

Брюшина является активно функционирующей полунепроницаемой мембраной с диффузией через нее в брюшную полость и из нее – в общий кровоток низкомолекулярных субстанций и до 5-6 литров жидкости ежесуточно. Обеспечивая резорбцию (всасывание) из брюшной полости жидкости, экссудата, продуктов распада и лизиса белков, бактерий и некротических тканей, брюшина осуществляет их расщепление за счет лизосомальных ферментов, гуморальных (комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги и гранулоциты) механизмов (барьерная функция). Экскреторная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Диафрагмальная брюшина функционирует наиболее активно и через разветвленную сеть лимфатических сосудов может способствовать переходу воспалительного процесса в плевральную полость. при перитоните развивается отек брюшины, препятствующий нормальной ее резорбтивной функции и накоплению в брюшной полости до 4 л. экссудата.

Кроме мононуклеарно-фагоцитирующих клеток брюшины в переваривании проникших бактерий и инородных частиц огромна роль большого сальника, в котором содержится максимальное число иммунологически активных клеток Т-лимфоцитов.

Выраженные пластические свойства брюшины после нанесения физической или химической травмы проявляются в склеивании выпавшим фибрином соприкасающихся ее серозных поверхностей с отграничением воспалительного процесса.

За счет иннервации париетальной брюшины соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), при механическом, химическом или другом воздействии возникают четко локализованные (соматические) боли. Висцеральная брюшина, имеющая лишь вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) при раздражении дает разлитого характера (висцеральные) боли. Тазовая брюшина, не имеющая соматической иннервации, при ее воспалении не реагирует защитным напряжением мышц передней брюшной стенки (висцеромоторный рефлекс).

Забрюшинное пространство (ЗП) спереди ограничено париетальной брюшиной, сзади – мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасцией, сверху – диафрагмой и снизу – мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. В составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства. Именно в этих отделах ЗП часто возникают скопления гноя.