Особенности обследования и диагностики гнойно-воспалительных процессов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Отграниченные перитониты (абсцессы) в соответствии с источником инфекции и топографическим особенностям брюшной полости возникают в типичных местах. В результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острых холецистита и панкреатита, после различных операций на органах брюшной полости и перенесенного распространенного гнойного перитонита абсцессы чаще всего бывают: аппендикулярные, поддиафрагмальные и подпеченочные, прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства) и межкишечные.

При аппендикулярном абсцессе патологический процесс может идти по двум путям. При отграничении воспалительного процесса через 2-3 дня уменьшается болевой синдром, снижается температура и инфильтрат пальпируемый в правой подвздошной области не имеет тенденции к увеличению. При прогрессировании перитонита температура приобретает интермитирующий или гектический характер, усиливается боль в правой подвздошной области, дискептические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, тряской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте и здесь же может определяться выбухание. Пальпаторно в этой зоне болезненность, умеренное напряжение мышц и слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат без флюктуации. Выраженные явления паралитической кишечной непроходимости с рентгеноскопически выявляемым пневматозом в правой половине живота и отдельными уровнями жидкости (чаши Клёйбера). При ректальном или вагинальном исследовании болезненность, усиливающаяся при пальпации нижнего полюса образования. В крови высокий и прогрессивно нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Увеличение инфильтрата и его болезненности, с гектическим характером температуры требует уточнения при ультразвуковом исследовании локализации и размера гнойника и решения вопроса об экстренном оперативном пособии.

Лечение аппендикулярного абсцесса оперативное. Операция выполняется после введения в суточной дозе антибиотиков широкого спектра действия и метранидазола, под общим обезболиванием и лучше внебрюшинным доступом. После удаления гноя и промывания полости антисептиками, производят по возможности аппендэктомию с дренированием двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. Прогноз и осложнения зависят от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализирующиеся в правом и левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой, печенью и поперечной ободочной кишкой клинически проявляются постоянными болями, усиливающимися при глубоком вдохе в соответствующем подреберье, иррадиирующие чаще в спину, лопатку и плечо (диафрагмальный нерв), икотой и тошнотой. Интерметирующего характера до фебрильных цифр температура тела. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту.

Больной чаще находится в вынужденном положении на спине или на боку, иногда сидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в подреберьях и выпячивающихся, расширенных межреберных промежутках (симптом Крюкова). Кожа в полосе припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки становится желтоватой и сухой на ощупь. Симптомы раздражения брюшины определяются редко. При перкуссии в зависимости от степени сдавления легкого определяем от легочного звука до абсолютной тупости (особенно спереди) и при дыхательных движениях зона тупости не изменяется, а при изменении положения тела полоса притупления смещается. При аускультации определяется от ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания, с исчезновением дыхательных шумов на границе абсцесса.

При перкуссии газосодержащих поддиафрагмальных абсцессов (ПДА) выявляется три участка разных тонов – ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА смещаясь при изменении положения туловища, всегда находится в его верхней части (симптом Дэве). При аускультации в зоне абсцесса звук падающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плеска» Гиппократа.

Поддиафрагмальные передние и задние абсцессы, как правило, трудно диагностируются и тяжело протекают. Для них характерно: боли в правом подреберье и в нижних отделах грудной клетки справа; при объективном исследовании – выпячивание брюшной стенки в правом подреберье, здесь же болезненность, увеличение и опущение печени; перкуторный феномен Берлоу, определяющий последовательно сменяющие друг друга 4 типа перкуторного звука - легочный звук, укорочение перкуторного звука, тимпанит и тупость, соответствующие легочной ткани, реактивному экссудату в плевральной полости, газу и уровню жидкости в полости абсцесса; рентгенологически – неподвижность и высокое стояние правого купола диафрагмы, опущение печени, газ с уровнем жидкости под диафрагмой. Возможно наличие положительных симптомов: Гаубрича (притупление и ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого), Крюкова (болезненная пальпация ІХ-ХІ ребер справа), Дюшена («парадоксальное дыхание» - втяжение эпигастральной области при вдохе и выпячивание – при выдохе), Яуре (баллотирование печени при толчкообразном постукивании грудной клетки другой рукой), Сенатора (неподвижность позвоночника при ходьбе из-за ригидности мышц спины), Латтена (втягивание межреберных промежутков в местах прикрепления диафрагмы).

В анализах крови отличаются лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание СОЭ, анемия, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, которые сохраняются при антибиотикотерапии.

Рентгеноскопически и рентгенографически при ПДА определяется утолщение до 8-17 см диафрагмы с более высоким стоянием купола диафрагмы и уменьшением ее подвижности на стороне поражения, «сочувственный (реактивный) выпот в заднелатеральных отделах плевральной полости. При газовых ПДА под диафрагмой определяется очаг просветления (газовый пузырь) над уровнем жидкости. При ультрасонографии (эхография, УЗИ) в 90-95% случаев возможна диагностика ПДА с оценкой динамики развития и возможностью контролируемого пункционного дренирования абсцессов. Изучение пунктатов с обнаружением в них тирозина, гематоидина и желчных пигментов позволяет судить о генезе ПДА.

Разрешающая способность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют в 95-100% случаев четко визуализировать расположение и размеры ПДА, отдифференцировать его от реактивного плеврита, гепато- и спленомегалии.

При подпеченочном абсцессе, располагающемся между печенью и желудком, клинические проявления более стертые, а рентгенологически обнаружение под печенью газового пузыря с уровнем жидкости затруднительно. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов анастомозов, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. Ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить размеры и локализацию гнойника, его взаимоотношения и связь с прилегающими органами и наметать оптимальные пути вскрытия и дренирования.

Абсцесс малого таза (прямокишечно-маточного углубления, дугласова пространства) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, гнойным воспалением внутренних гениталий, реже остаточным гнойником диффузных форм гнойного перитонита. При гнойнике, занимающем прямокишечно-маточное или прямокишечно-пузырное пространства, как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы и лишь при скоплении гноя (1 л и более) и воспалении брюшины появляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследованиях определяется нависание передней или задней стенки, резкая болезненность и тестоватой консистенции с зоной размягчения в центре инфильтрат. В анализе крови выявляются признаки гнойного процесса. При ректальном или вагинальном УЗИ четко определяются размеры и распространенность абсцесса, а при его трансректальной или трансвагинальной пункции получаем гнойное отделяемое.

Межкишечные абсцессы часто множественные, располагаются, как правило, в верхнем (над брыжейкой поперечной ободочной кишки) или нижнем этажах брюшной полости между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Не редко они являются следствием перенесенного перитонита с неполным выздоровлением, либо инфекционно-воспалительной деструкции и перфорации полого органа брюшной полости. Диагностика затруднена из-за умеренной интенсивности тупого характера болей в животе без четкой локализации с периодическим вздутием живота и повышением к вечеру температуры до 38^оС и выше. При осмотре живот на большем протяжении мягкий с локальным напряжением брюшных мышц и болезненностью лишь в области гнойника, иногда при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой, ее асимметрия. Пальпаторно может определятся патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При абсцедировании развиваются симптомы общей интоксикации. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости и больших размерах абсцесса выявляет очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газов, явление пареза кишечника и оттеснения петель кишечника при контрастном исследовании. Точную локализацию и размер гнойника устанавливаем при ультразвуковом исследовании, КТ и МРТ.

Распространенный гнойный перитонит (РГП) – вторичное гнойное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, характеризующееся как системная воспалительная реакция организма (SIRS) в ответ на развитие гнойно-некротического процесса в органах брюшной полости, клинически проявляющаяся явлениями эндотоксикоза и множественной дисфункцией органов (MODS).

В первой фазе (компенсации), обусловленной умеренным эндотоксикозом вследствие инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, клинически отмечаются: возбуждение, сознание не нарушено, язык суховат, тахикардия (до 100 уд. В мин.), возможна умеренная одышка (до 30 в мин.), температура тела субфебрильная, умеренный парез органов пищеварительного тракта при нормальном диурезе. Постоянного характера интенсивные боли в животе усиливаются при перемене положения больного, что заставляет их неподвижно лежать на боку с приведенными к животу ногами. Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого не приносит облегчения. При исследовании живота: защитное отставание передней брюшной стенки при акте дыхания, напряжение и болезненность в зоне очага развития перитонита - «доскообразный живот», высокий при перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота в зонах скопления экссудата (при его количестве 700-1000 мл). При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат, инвагинат, увеличенный деструктивно измененный орган (желчный пузырь), опухоль, зону наиболее выраженного симптома Щеткина-Блюмберга. При аускультации ослабленные перистальтические шумы с возможным отхождение газов и стулом.

В общем анализе крови отличается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. Повышение маркеров эндогенной интоксикации в крови умеренно выражено. Объективная диагностика перитонита связана с последовательным применением неинвазивных (ультразвуковое исследование, обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полости, компьютерная томография) и малоинвазивных (лапароцентез, лапароскопия, по показаниям пункции очагов скопления гноя) методов исследования больных.

При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) выявляем скопление свободного газа под правым или левым куполом диафрагмы (симптом Жобера), подтверждающее перфорацию полого органа, с высоким стоянием и ограничением подвижности диафрагмы, «реактивный» плеврит, указывающие на патологический процесс в верхнем этаже брюшной полости. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, прилежащей к очагу воспаления, паретически раздутой газом петли тонкой кишки (тонкокишечной «арки»), округлой формы образований с уровнем жидкости и с газом над ним в петлях кишечника (чаши Клойбера) и выход контрастного вещества, данного per os, вне просвета органа пищеварительного канала, объективно подтверждают диагноз.

Ультразвуковое исследование и КТ позволяют определить скопление и объем экссудата, его локализацию, а при энтеральном контрастировании – и источник развития перитонита.

Во всех сомнительных случаях для определения характера перитонеального экссудата (кровь, желчь, ферменты, гной и т.п.) начинают с самых простых исследований: лапароцентез (прокол брюшной стенки в классических точках Калька с введением катетера в брюшную полость) или тонкоигольной пункции зон предполагаемого скопления жидкости (трансректально, трансвагинально и т.п.). При неуверенности в диагнозе и источнике перитонита показана лапароскопия, позволяющая осмотреть почти все органы брюшной полости, выявить источник перитонита и характер экссудата, оценить состояние не только висцеральной, но и париетальной брюшины. В наиболее трудных диагностических случаях применяется микролапаротомия и диагностическая лапаротомия.

Во второй фазе (декомпенсации) «местные» проявления в виде болевого синдрома и напряжения брюшной стенки ослабевают на фоне развивающейся истинной паралитической непроходимости кишечника и нарастающей выраженной интоксикации организма. Клинически манифестируют возбуждение, эйфория или вялость больных, адинамия, срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и отхождения газов, резко заостренные черты лица, запавшие глаза, сухой язык, выраженная тахикардия (до 120 уд. В мин.), умеренная гипотония, отдышка (30-36 в мин.), гипертермия (свыше 38^оС).

При клиническом обследовании живот резко вздут с отсутствием (или резким ослаблением) перистальтики. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен не столь резко, как в І фазе. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейрофильным сдвигом влево. При биохимических и специальных исследованиях определяются снижение объема циркулирующей крови, белка, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния – гипокалиемию и алколоз, а при снижении диуреза – гиперкалиемию и ацидоз.

Патологический процесс компенсируется устранением источника перитонита, адекватной санацией брюшной полости, инфузионной терапией, рациональной антибиотикотерапией, органоспецифической и метаболической поддержкой, как и у больных в фазе компенсации. Однако для ликвидации более выраженной интоксикации требуется более интенсивная терапия с применением экстракорпоральных методов детоксикации (лимфо- и гемосорбция, плазмафорез, озонотерапия).

В третьей фазе (полиорганной недостаточности) вследствие глубоких расстройств гомеостаза и метаболизма нарушается функция легочной и сердечнососудистой систем, а также печени, почек, ЦНС, гемостаза с развитием паралича пищеварительного канала. Тяжесть состояния больных проявляется в нарушении сознания в виде прекомы или комы (спутанность сознания, бред), бледностью кожных покровов с акроцианозом, заострением черт лица (facies hippocratica), выраженной тахикардией (120-140 уд. В мин. И более), одышкой (более 36 в мин.), некоррегируемой гипотонией, неукротимой рвотой большим количеством желудочного и вшечного содержимого с каловым запахом. Живот резко вздут с разлитой болезненностью и с отсутствием перистальтики («гробовая тишина»).

В анализе крови высокий лейкоцитоз, а за счет вторичного иммунодефицита, сменяется лейкопенией. На ЭКГ признаки токсического миокардита и электролитных расстройств. При исследовании крови максимальное нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Больные нуждаются в длительной инотропной вентиляции (ИВЛ, часто с положительным давлением на конце выдоха ПДКВ), органоспецифической и метаболической поддержке, применение методов экстракорпорального «замещения» функции внутренних органов (гемодиализ, гемофильтрация, озонотерапия, мембранный плазмофорез и др.). При развитии септического шока и респираторного дистресс-синдрома методом выбора становится гемофильтрация с озонотерапией.

Диагностика перитонита затруднена у детей и лиц старческого возраста, это в первую очередь связано с трудностями адекватного контакта и сбора полноценного анамнеза заболевания. При этом перитонит у детей часто протекает по типу гиперергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, высокой гипертермией и лейкоцитозом, резким напряжением брюшных мышц, а у лиц старческого возраста вследствие снижения реактивности организма боли, напряжение мышц брюшной стенки, гипертермия и лейкоцитоз, как правило, слабо выражены.

При послеоперационных перитонитах, вследствие несостоятельности швов анастомозов, скопления и нагноения крови и экссудата, развивающихся на фоне действия антибактериальных и анальгетических средств, диагностика вызывает особые трудности. Это связано с тем, что после операций на органах брюшной полости отмечается парез кишечника, напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз. Заподозрить развитие послеоперационного перитонита возможно при сохранении болевых ощущений и нарастании вышеприведенных клинических симптомов. Принципы диагностики вне зависимости от возраста и причины такие же, как выше описанные при острых воспалительно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости.

Гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке(spatium retroperitoneale – ретроперитонеальное пространство) могут иметь серозный, гнойный и гнилостный характер. В зависимости от локализации поражения различают паранефрит, параколит и воспаление собственно забрюшинной клетчатки. Формирующиеся в забрюшинной клетчатке абсцесссы и флегмоны возникают чаще всего, как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов (вторичные). Инфекция может проникать гематогенным или лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов (первичные).

Клиническая картина гнойно-воспалительных процессов забрюшинного пространства (ЗП) разнообразна, но превалируют признаки общей интоксикации – озноб, высокая температура тела, анорексия, слабость, апатия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание СОЭ. В тяжелых случаях прогрессируют нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

При формировании и увеличении абсцесса появляются боли в поясничной области или боковых отделах живота, а при параколите в глубине брюшной полости. Одновременно выявляются изменения контуров, выбухание брюшной стенки в поясничной или эпигастральной областях образование инфильтрата, мышечное напряжение и т.п. Забрюшинный абсцесс часто сопровождается сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе на стороне поражения.

Тяжелыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов ЗП является: прорыв забрюшинного абсцесса в брюшную полость с последующим развитием перитонита, распространение забрюшинной флегмоны в средостенье, возникновение вторичного остеомиелита костей таза или ребер, кишечных свищей, парапроктита, гнойных затеков в ягодичную область и на бедро.

Диагноз гнойно-воспалительного процесса ЗП ставят на основании клинической картины, а также данных ультразвукового и рентгенологического исследования. При этом на обзорных снимках выявляется стертость контуров органов забрюшинного пространства и поясничной мышцы, а рентгенконтрастные исследования (экскреторная урография, ирригография и т.п.) позволяют уточнить источник гнойно-воспалительного процесса.

Наиболее точно наличие, локализацию и распространенность гнойно-воспалительного процесса в ЗП позволяют получить методы КТ и МРТ с двойным контрастированием, после болюсного введения современных рентгенконтрастных веществ (иогексол, иопамидол, иопромид-ультравист, гадобутол-гадовист и т.п.).

Убедительным подтверждением гнойного процесса в ЗП является получение гноя при пункции под контролем УЗИ.

Лечение.