Функциональные заболевания желчевыводящих путей

При изложении данного раздела напомним самые основные данные об анатомии и физиологии желчеотделения. Билиарный тракт включает в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь (ЖП) со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно‑панкреатическую ампулу со сфинктером Одди (СО). Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

В печени непрерывно происходит образование желчи, которая поступает в желчный пузырь, откуда во время пищеварения поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди. При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается в 1–2 раза. Желчный пузырь натощак содержит 3080 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Регуляция функции желчного пузыря сложна и многогранна и осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными факторами – кишечными нейропептидами.

Активация блуждающего нерва вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Раздражение а‑адренорецепторов стимулирует моторную функцию внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм, раздражение b‑адренорецепторов (преобладающий тип) расслабляет желчные пути.

Наиболее сильный эффект из нейропептидов оказывает холецистокинин‑панкреозимин (ХЦК‑ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря (большие дозы тормозят его моторику), способствует расслаблению сфинктера Одди. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека ХЦК‑ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30–80 % (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80 %). Гастрин, секретин, глюкагон также оказывают стимулирующее действие, но оно менее выражено, чем у ХЦК‑ПЗ. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря. Гормональные стимулы на моторику желчного пузыря оказывают большее влияние, чем нервные. Поскольку ХЦК‑ПЗ, как и другие гастроинтестинальные гормоны, может выступать как нейротрансмиттер, часто бывает невозможно отличить нейрогенный и гормональный эффекты.

Дискинезии желчевыводящих путей – расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Эпидемиология

Распространенность функциональных нарушений желчевыводящих путей мало изучена, колеблется от 12,5 до 58,2 %, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой примерно 26,6 %. Дискинезией болеют преимущественно женщины.

Нередко отмечают отчетливую связь с менструальным циклом (возникновение жалоб или большая выраженность их в период менструаций или, наоборот, в климактерический период, а также за 1–4 дня до менструации). Постхолецистэктомический (ПХЭС) синдром в 30–40 % случаев обусловлен спазмом сфинктера Одди. Чаще болеют лица молодого возраста (20–40 лет), пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Классификация

Согласно Международной классификации (Римский консенсус II, 1999), была предложена формулировка «дисфункциональные расстройства билиарного тракта», включающие дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

1. Дисфункция ЖП – Е.1.

2. Дисфункция СО – Е.2.

В Международной классификации болезней (МКБ‑10) под рубрикой К.82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока», и под рубрикой К.83.4 – «спазм сфинктера Одди». ПХЭС – К.91.5 включает дискинезию сфинктера Одди, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета при отсутствии органических изменений.