Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра составляет 60 % врожденных анома­лий развития опорно‑двигательного аппарата и встречается при­близительно у одного из 500–1000 новорожденных. Дефект про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчи­вое бедро (дисплазия тазобедренного сустава), врожденный под­вывих и врожденный вывих бедра (Н. В. Корнилов и др.). Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Чаще поражается левый тазобедренный сустав. Двусторонний вывих бедра встречается реже, чем односторонний.

Этиология и патогенез. К причинам развития данного заболева­ния относятся: задержка развития тазобедренного сустава в пери­од органо‑ и системогенеза; отклонение в нормальном взаимо­действии головки бедренной кости и вертлужной впадины в пе­риод внутриутробного развития под влиянием витаминного дис­баланса (особенно витамина В2); токсикоз и нефропатия бере­менных, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; гор­мональные нарушения; наследственная дисплазия тазобедренных суставов.

Вывих бедра сопровождается растяжением связок тазобедренно­го сустава и капсулы сустава, приобретающей форму «песочных часов», укорочением мышц области тазобедренного сустава. В зави­симости от тяжести поражения тазобедренного сустава в клини­ческой медицине различают пять степеней вывиха бедра.

Клиническая картина. Врожденный вывих бедра проявляется с первых дней жизни. Кранным симптомам (до 1 года жизни) отно­сятся: асимметрия и увеличение количество бедренных складок; наружная ротация бедра со стороны вывиха; ограничение пассив­ного разведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедрен­ных и коленных суставах; относительное укорочение поврежден­ной конечности (при одностороннем вывихе); симптом Путти – Маркса – Орталони – симптом «щелчка» или соскальзывания (вправления и вывихивания бедра при отведе­нии и приведении согнутых ног). Симптом «щелчка» рано исчезает.

К поздним симптомам (после 1‑го года жиз­ни, с началом ходьбы) относятся: сохраняю­щиеся асимметрия бедренных складок, наруж­ная ротация бедра; относительное укорочение конечности (при сохранении ее абсолютной длины) и ограничение отведения бедра в сто­рону; положительный симптом неисчезающе‑го пульса на периферии при давлении на бед­ренную артерию; положительный симптом Тренделенбурга (рис. 26); увеличение пояснич­ного лордоза при двустороннем вывихе и по­ясничного сколиоза при одностороннем вывихе бедра; позднее начало ходьбы (чаще к 1,5 го­дам); неуверенная походка; хромота на повреж­денную ногу при ходьбе; симптом «утиной по­ходки» при двустороннем вывихе. Болей в этом возрасте не отмечается.

Рентгенологическое обследование, которое проводится после 3–4 мес жизни ребенка, помогает окончательно установить диагноз. Рис. 26. Положи‑ Современным методом диагностики является тельный симптом ультрасонография, позволяющая выявлять па‑Тренделенбурга тологические изменения суставов с 2‑недель‑ного возраста ребенка (Н. В. Корнилов с соавт.). Лечение. Начинается еще в родильном доме с широкого пеле­нания в течение первых 3 мес.

При консервативном лечении в эти сроки используют: промеж‑ностные подушки или сложенные в несколько раз фланелевые пе­ленки; массаж ног и ягодичных областей; пассивную лечебную гим­настику с включением упражнений на сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и круговых вращательных движений. Упраж­нения выполняются при каждой смене пеленок. В 6‑месячном воз­расте осуществляется рентгенологический контроль. Если сустав не сформировался до этого срока, лечение продолжают до 1 года.

Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен‑ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения – постепенное восстановление формы сустава и дли­тельная фиксация в положении максимальной коррекции. Продол­жаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В кон­це этого периода осуществляется рентгенологический контроль.

Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра: а – шина ЦИТО; б – шина Виленского; в – шина Волкова; г – подушка Фрейка; д – стремена Павлика; е – гипсовая повязка

В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикаль­ном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведением ног в течение 2–4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобед­ренных суставов. После самовправления сустава или его вправле­ния другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9–12 мес – до хороше­го формирования вертлужной впадины и центровки головки бед­ренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологи­ческое исследование проводится дважды – после вправления вы­виха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ‑облучение по традиционной схеме; пресные ван­ны по 8–10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44–48 °С).

Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.

Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедрен­ных суставах; 2) порочное положение бедра – сгибательная и от­водящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра‑ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная дефор­мация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укоро­чение конечности после вправления вывиха бедра.

В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и пока­заний к оперативному лечению, различают четыре вида опера­тивного вмешательства. В послеоперационном периоде для про­филактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО‑тера‑пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физ­культурой в школе.

При оперативном методе лечения выделяют пять периодов вос­становительного лечения.

Первый период – предоперационный – начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление орга­низма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приво­дящих мышц бедра, совершенствование координационных дви­жений.

Второй период – иммобилизационный – начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5–2 мес, при открытом вправлении – 1–1,5 мес. Это период на­правлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3–4‑го дня применяют лечебную гим­настику и массаж.

Третий период – период пассивных движений, или ранний пост‑иммобилизационный – продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобили­зованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. Пос­ле снятия иммобилизации через день применяют аппликации озо­керита (температура 40–45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс – 3–5 процедур. Далее озокерит наклады­вают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс – 15–20 процедур. Также применяются: электрофорез 5–10 % вод­ного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или каль­ция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.

Четвертый период – активных движений, или поздний постим‑мобилизационный – продолжается с периода активного выполне­ния упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепен­но решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешатель­ства – 6–7 мес, после внутрисуставной операции – 1 год.

Пятый период – совершенствования ходьбы, или диспансерный – начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на ко­нечность и длится: после внесуставного вмешательства – 6 мес, после открытого вправления – 1 год.

Лечебная физкультура является ведущим средством формиро­вания полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.