Лечение гипотиреоидной комы

Гипотиреоидная кома является состоянием, требующим немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Повышенная ответственность при постановке диагноза гипотиреоидной комы диктуется двумя соображениями. С одной стороны, лечение необходимо начинать немедленно после госпитализации, поэтому на лабораторную диагностику рассчитывать не приходится, а с другой, терапия, применяемая для купирования гипотиреоидной комы, может оказаться смертельной для больного с нормальной функцией щитовидной железы, находящегося в коматозном состоянии, вызванном другой причиной.

Выше отмечалось, что практически у всех больных гипотиреозом имеется тяжелая дистрофия миокарда, обусловленная метаболическими нарушениями. Именно поэтому введение тиреоидных гормонов больным в состоянии гипотиреоидной комы может вызвать инфаркт миокарда или острую сердечную недостаточность. Таким образом, от определения в каждом конкретном случае необходимой и достаточной дозы тиреоидных гормонов во многом зависит конечный результат терапии при гипотиреоидной коме.

Сразу после госпитализации больного из вены берут кровь для определения уровня ТТГ, Т4, Т3, кортизола и, не дожидаясь результатов исследования, приступают к лечению, которое включает:

1. введение адекватной дозы тиреоидных гормонов;

2. применение глюкокортикоидов;

3. борьбу с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенацию;

4. лечение сопутствующих инфекционных и других заболеваний, которые привели к развитию комы.

Заместительная терапия проводится тироксином. Однако в связи с тем, что при коматозном состоянии невозможно сразу осуществить патогенетическую диагностику и установить наличие первичного или вторичного гипотиреоза, лечение рекомендуется начинать с внутривенного введения гидрокортизона (одномоментно 50–100 мг, суточная доза до 200 мг). Такое начало лечения диктуется тем, что у больного со вторичным и третичным гипотиреозом или с синдромом Шмидта (аутоиммунное поражение щитовидной железы и надпочечников) введение тиреоидных гормонов вызывает развитие острой недостаточности надпочечников.

Вслед за введением глюкокортикоидов назначают тиреоидные гормоны. Отдают предпочтение тироксину, который действует мягче, что особенно важно для лиц с ишемической болезнью сердца, так как конверсия Т4 в более активный Т3 происходит постепенно на периферии. Первоначальную суточную дозу Т4400‑500 мкг вводят внутривенно путем равномерной медленной инфузии. Такая большая начальная доза тироксина приводит к насыщению им тироксинсвязывающих белков, которые в период до развития гипотиреоидной комы были истощены практически полностью. Это сопровождается нормализацией свТ4 в сыворотке крови. В последующие дни суточную дозу уменьшают до 50‑100 мкг. Под влиянием лечения повышаются частота сердечных сокращений, температура тела, артериальное давление. Одновременно в течение суток ТТГ в сыворотке крови снижается, а уровень тироксина, наоборот, повышается до нормы, что служит критерием адекватной заместительной терапии. Вместо тироксина ранее рекомендовалось внутривенное введение трийодтиреонина в дозе 25–50 мкг. Однако в связи с тем, что трийодтиреонин значительно повышает риск развития тяжелых сердечнососудистых осложнений (недостаточность сердечной деятельности, аритмия и даже инфаркт миокарда, особенно у пожилых больных), в настоящее время выпуск препаратов трийодтиреонина для парентерального введения прекращен. Внутривенному введению тиреоидных гормонов следует отдавать предпочтение, так как гипотиреоидная кома постоянно сопровождается выраженной атонией желудочно‑кишечного тракта и нарушением кишечной абсорбции.

Симптоматическая терапия гипотиреоидной комы проводится с целью устранения гипоксии, нарушений водноэлектролитного обмена, сердечно‑сосудистой недостаточности, гипотермии и часто встречающейся гипогликемии. Пассивная оксигенация в связи с низкой альвеолярной вентиляцией обычно не в состоянии устранить гипоксию и гиперкапнию, поэтому таким больным целесообразнее проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). С этой же целью необходимо устранить анемию путем переливания крови или эритроцитарной массы (последнее предпочтительнее). Инфузионную терапию при гипотиреоидной коме следует проводить с большой осторожностью из‑за опасности усугубления сердечно‑сосудистых расстройств. Желательно постоянное мониторное наблюдение за больным, находящимся в гипотиреоидной коме.

Гипонатриемия (ниже 110 ммоль/л) и гипохлоремия могут быть скорректиреованы внутривенным введением небольшого количества гипертонического раствора хлорида натрия. Однако эти и другие электролитные нарушения обычно проходят по мере наступления действия тиреоидных гормонов.

Для устранения гипотермии нельзя согревать больного с помощью каких‑либо источников тепла, так как вследствие кожной вазодилатации может наступить сосудистый коллапс. Достаточно поместить больного в палату с температурой воздуха 25°С.

Для подавления сопутствующей инфекции или предупреждения вспышки дремлющей инфекции обязательна адекватная терапия антибиотиками.

Высокая частота неудовлетворительных исходов (летальность от гипотиреоидной комы за последние годы снижена с 80 до 50%) гипотиреоидной комы, даже если лечение начато своевременно, свидетельствует об исключительной важности ее профилактики. Каждый больной, подвергшийся тиреоидэктомии или лечению радиоактивным йодом, должен быть взят на диспансерный учет и периодически проходить обследование с целью определения уровня ТТГ, Т4, Т3 и холестерина в сыворотке крови. Основная цель лечения гипотиреоза – достижение эутиреоидного состояния и его поддержание адекватной терапией, которая не должна прерываться.

Гиперкортицизм. Болезнь и синдром Иценко‑Кушинга.

Анатомо‑физиологические особенности надпочечников

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально над верхними полюсами почек на уровне Th 12 и L1. У взрослого человека надпочечник имеет треугольную форму размером 4 х 2 х 0,3 см. Масса одного надпочечника 4–5 г.

Надпочечники состоят из двух самостоятельных частей, имеющих различное эмбриональное происхождение:

1. Из коркового вещества, на долю которого приходится 80% массы железы.

2. Из мозгового вещества.

Так при УЗИ выглядит здоровый надпочечник.

В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены и эстрогены). В хромаффинной ткани мозгового слоя образуются катехоламины.