Закрытые повреждения почек

Закрытые (изолированные) повреждения почек чаще всего возникают при прямом ударе в поясничную область, но может быть и другой механизм повреждения почки: внезапное сильное сотрясение тела при падении с высоты (O. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002; А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Особенно легко повреждается аномально расположенная или патологически измененная почка. В этих случаях не требуется воздействия большой травматической силы. Чаще всего это отмечается при гидронефрозе III стадии (значительно расширенная заполненная мочой чашечно–лоханочная система и истонченная паренхима). Даже при незначительном ударе в поясничную область или сотрясении организма возникает гидродинамический эффект: сотрясение жидкости в чашечно–лоханочной системе вызывает разрыв почки. Такой же механизм травмы почки отмечается и при опухолях паренхимы (рак, ангиомиолипома) – опухоль, как правило, гиперваскулярная и ткань ее легко разрывается.

Особый вид представляют ятрогенные повреждения почки, возникающие при проведении некоторых диагностических и лечебных манипуляций. Почку можно повредить при форсированном введении мочеточникового катетера в лоханку без ультразвукового или рентгеновского контроля положения дистального конца катетера, выполнении вслепую паранефральной блокады, в ходе выполнения пункционной нефростомии с использованием телескопических бужей для расширения пункционного канала, а также при дистанционной ударно–волновой литотрипсии.

В настоящее время существует несколько классификаций закрытых повреждений почек. Мы приведем только одну – классификацию Н. А. Лопаткина (1986), по которой закрытые повреждения почек делятся на семь групп (рис. 8.1).

1. Группа 1. Ушиб почки. Отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии разрывов фиброзной капсулы и больших субкапсулярных гематом (рис. 8.1, а).

2. Группа 2. Разрывы фиброзной капсулы почки с мелкими надрывами коркового вещества. Небольшая паранефратьная гематома или имбибиция клетчатки кровью (рис. 8.1, б).

3. Группа 3. Подкапсульный разрыв паренхимы почки, не проникающий в чашечно–лоханочную систему. Отмечается субкапсулярная гематома (рис. 8.1, в).

4. Группа 4. Разрыв фиброзной капсулы почки с разрывом паренхимы, проникающим в чашечно–лоханочную систему. Имеют место большая паранефральная урогематома и профузная макрогематурия. Это тяжелая травма, часто сопровождается развитием шока. При прохождении линии разрыва по нижнему или верхнему сегменту почки, может наблюдаться его отрыв (рис. 8.1, г).

5. Группа 5. Размозжение почки с образованием большой паранефральной урогематомы. Этот вид повреждения отмечается при травме большой силы (рис. 8.1, Э).

6. Группа 6. Отрыв почки от сосудов, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки. Образуется большая паранефральная гематома, возникают признаки внутреннего массивного кровотечения и геморрагического шока (рис. 8.1, ё).

7. Группа 7. Контузия почки, возникающая при дистанционной литотрипсии. Отмечается большая паранефральная гематома.

В настоящее время целесообразно выделять и группу 8 закрытых повреждений почки в силу специфики механизма травмы. Речь идет о ятрогенных повреждениях почки – повреждениях в ходе диагностических исследований и лечебных манипуляций (катетеризация лоханки почки, ретроградная пиелография, стентирование мочеточника, паранефральная блокада, биопсия почки, пункционная нефростомия, чрескожная контактная нефролитотрипсия).

Рис. 8.1. Классификация закрытых повреждений почек. Виды закрытых по­вреждений почек:

а – ушиб почки с кровоизлияниями в паренхиме и субкапсулярной гематомой; б – незначительные разрывы паренхимы, проникающие в чашечно–лоханочную систему; в – разрывы фиброзной капсулы почки с незначительными разрывами паренхимы, не проникающими в чашечно–лоханочную систему, и образованием паранефральной гематомы; г – разрыв фиброзной капсулы почки и паренхимы, проникающий в чашечно–лоханочную систему, с формированием урогематомы; д – размозжение почки; е – отрыв почки от сосудистой ножки

Приведенным выше группам закрытых изолированных повреждений почки соответствуют определенная клиническая картина и результаты специальных методов обследования.