Клиническая картина. Клинические проявления закрытых изолированных повреждений почек в первую очередь зависят от степени повреждения органа

Клинические проявления закрытых изолированных повреждений почек в первую очередь зависят от степени повреждения органа. Каждый из перечисленных в классификации видов повреждения почки характеризуется своими проявлениями. Вместе с тем все виды закрытых изолированных повреждений почки имеют общие признаки: боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия.

Боль в поясничной области при изолированных повреждениях почки отмечается практически всегда. Боль бывает тупой, коликообразной с иррадиацией в паховую область. Почечная колика может возникнуть при обтурации мочеточника сгустком крови. Боль в поясничной области при травме почки может держаться от нескольких дней до нескольких недель, постепенно стихая. Выраженность болевых ощущений зависит от характера и степени повреждения почки.

При сочетанных повреждениях органов брюшной полости и почки пострадавший может указывать на боли по всему животу, не акцентируя внимание на болях в поясничной области, что иногда служит причиной поздней диагностики повреждения почки. При сочетании повреждения почки и переломов ребер боли, связанные с повреждением почки, также могут отойти на второй план и при недостаточно внимательном обследовании пострадавшего повреждение почки может вначале оказаться незамеченным.

Припухлость в поясничной области на стороне поврежденной почки вызвана гематомой в мышцах и подкожной клетчатке в результате повреждения мягких тканей, гематомой или урогематомой в забрюшинном пространстве в результате повреждения самой почки.

При больших забрюшинных гематомах, что характерно для значительных повреждений почки, отмечается изменение конфигурации как поясничной области, так и соответствующего подреберья уже через несколько часов после травмы. Но если кровотечение из почки не интенсивное, то пальпаторно гематома может начать определяться через 3–5 дней. Наличие забрюшинной гематомы всегда свидетельствует о значительном повреждении почки.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия. Интенсивность и продолжительность гематурии в подавляющем большинстве случаев зависят от обширности повреждения почки и локализации участка повреждения. Но гематурия может и отсутствовать в случае непроходимости мочеточника, или при отрыве почки от сосудистой ножки, лоханки или мочеточника. Гематурия чаще всего возникает непосредственно после травмы, но иногда может появиться через несколько часов или 1–2 недели после травмы.

При массивной гематурии могут отмечаться снижение артериального давления и учащение пульса.

При субкапсулярных разрывах почки наблюдается выраженный болевой синдром как в силу растяжения фиброзной капсулы почки, так и по причине окклюзии мочеточника сгустком крови.

Вторичный разрыв подкапсульной гематомы чаще происходит на 9–14–й день после травмы на фоне видимого благополучия. Клинически разрыв подкапсульной гематомы проявляется внезапным возникновением болей в поясничной области, слабостью, бледностью, падением артериального давления. В соответствующем подреберье начинает определяться опухолевидное образование (паранефральная гематома).

Симптомами значительных разрывов почки, проникающих в чашечно–лоханочную систему, являются тяжелое общее состояние больного, боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, увеличивающаяся забрюшинная гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки.

В случаях обширных или сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости состояние пострадавших крайне тяжелое, имеет место шок. На первый план при сочетанных повреждениях выступают симптомы «острого живота». О повреждении почки в этих случаях говорит наличие крови в моче. Если пострадавший самостоятельно не мочится, а характер травмы не позволяет исключить повреждение почки, то мочу следует эвакуировать из мочевого пузыря катетером, чтобы убедиться в отсутствии гематурии.

Симптоматика ятрогенных повреждений почки в процессе диагностических или лечебных манипуляций зависит от характера выполненной процедуры. Так, повреждение почки при паранефральной блокаде или биопсии проявляется болями в поясничной области за счет образования паранефральной гематомы, может иметь место и гематурия. При эхоскопии почки выявляется скопление жидкости (гематома) в околопочечном пространстве.

Повреждение почки при катетеризации лоханки проявляется возникновением болей в поясничной области в момент введения контрастного вещества, выделением крови по катетеру или отсутствием выделения мочи по катетеру.

Основным клиническим проявлением повреждения почки при ДЛТ конкрементов является макрогематурия. Все пациенты после ДЛТ предъявляют жалобы на боли в области почки, у них отмечается микрогематурия. Макрогематурия, продолжающаяся более 24 ч, является признаком значимого повреждения паренхимы почки. Такая ситуация требует динамического ультразвукового наблюдения за состоянием почки.

Выраженность клинических проявлений закрытых повреждений почки позволяет разделить их на три группы (Е. М. Устименко, 1981). Такое деление повреждения почек позволяет обоснованно применять те или иные методы обследования пострадавших и проводить необходимое лечение.

1. 1–я степень тяжести – легкие повреждения почек.

Частота таких повреждений – 56–65% среди всех закрытых повреждений почек. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Имеет место гематурия, интенсивность которой в течение 2–3 суток снижается. Артериальное давление стабильное и держится в нормальных пределах, боли в поясничной области постепенно утихают. На урограммах отклонений от нормы нет. При УЗИ почек не отмечается структурных изменений в паренхиме почки, или выявляются небольшие подкапсульные гематомы, околопочечной гематомы нет. Этот вид повреждения определяется как ушиб почки.

Анатомически легким повреждениям соответствуют небольшие подкапсульные гематомы, мелкие подкапсульные разрывы паренхимы с форникальным кровотечением, мелкие разрывы капсулы, очаговое пропитывание кровью паранефральной клетчатки – 1–3 группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

2. 2–я степень тяжести – среднетяжелые повреждения почек.

Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечаются сильные боли в поясничной области, гематурия интенсивная или приобретает интермиттирующий характер. Живот напряжен, болезненный в соответствующем подреберье или половине живота, где определяется опухолевидное образование (забрюшинная гематома или урогематома). Отмечается снижение артериального давления. Шок может быть кратковременным или признаки его отсутствуют.

По данным УЗИ в околопочечном пространстве отмечается скопление жидкости (кровь, моча). Зона повреждения почки при эхоскопии визуализируется нечетко, но отмечается неоднородность структуры паренхимы.

На ЭУ чаще выявляются признаки разрыва почки, проникающего в чашечно–лоханочную систему – затек контрастного вещества за пределы чашечно–лоханочной системы с образованием урогематомы.

Этой степени клинических проявлений повреждения почки соответствуют множественные поверхностные разрывы почки с разрывами ее фиброзной капсулы, одиночные глубокие разрывы ткани почки, проникающие в чашечно–лоханочную систему, отрывы полюсов почки, а также большие подкапсульные разрывы, проникающие в чашечно–лоханочную систему с интенсивной макрогематурией. Эти анатомические особенности разрыва почки соответствуют 4–й группе закрытых повреждений почки по классификации Н. А. Лопаткина. Средняя степень тяжести отмечается в 27% случаев повреждений почек.

3. 3–я степень тяжести – тяжелая степень повреждения почек.

Эта степень повреждения составляет 5–16% всех повреждений почек.

Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: резкая бледность кожных покровов, холодный пот, одышка, артериальная гипотония (шок). Часто имеет место интенсивная макрогематурия. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, живот напряжен, болезненный.

Анатомически этой клинической форме соответствуют множественные глубокие разрывы почки, проникающие и непроникающие в чашечно–лоханочную систему, полные поперечные разрывы, размозжения почки, отрыв сосудистой ножки (5–я и 6–я группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

Диагностика

Диагностика повреждений почек состоит из двух этапов:

1. установление факта повреждения почки;

2. уточнение вида повреждения.

Тщательно собранный анамнез, признаки травмы на коже поясничной области (ссадины, кровоизлияния), боли в поясничной области, гематурия, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого позволяют обоснованно говорить о травме почки. При физикальном обследовании пострадавшего обращается внимание на состояние грудной клетки, в частности ребер, поскольку переломы 10–12–го ребер, с одной стороны, не позволяют провести пальпацию почек, а с другой – свидетельствуют о том, что в зону действия травмирующей силы попала и область почки, что требует детального уточнения анатомического состояния этого органа.

При подозрении на травму почки необходимо максимально быстро провести комплекс диагностических исследований для уточнения:

1. степени тяжести пациента и необходимости проведения противошоковых мероприятий;

2. наличия у пострадавшего второй почки и ее функционального состояния;

3. вида повреждения почки.

Оценка состояния почек начинается с УЗИ. На эхограммах можно выявить очаговые изменения в паренхиме поврежденной почки и скопление жидкости в паранефральном пространстве (гематома, урогематома) (рис. 8.2).

Исследование позволяет получить информацию и о контралатеральной почке.

Визуализация почки затрудняется в случаях переломов ребер.

Основным методом объективной диагностики повреждения почки и уточнения его вида является рентгеновское исследование. Причем наибольшую информацию дает рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением. При необходимости противошоковые мероприятия проводятся одновременно с компьютерной томографией. МСКТ позволяет определить ушибы, гематомы и разрывы почечной паренхимы, затеки мочи, сегментарные инфаркты, величину и локализацию паранефральной гематомы и сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Исследование длится не более 1 мин.

МСКТ уточняет состояние сосудов почечной ножки и кровотока в паренхиме травмированной почки, а также функциональное состояние почек по данным экскреторной урограммы.

При невозможности выполнения МСКТ или РКТ больному с подозрением на повреждение почки выполняется традиционная обзорная и экскреторная урограммы при стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт. ст.).

По обзорной урограмме делается заключение о состоянии поясничного отдела позвоночника и ребер (искривление, переломы). Отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне поражения может указывать на наличие забрюшинной гематомы или урогематомы.

ЭУ позволяет получить сведения об анатомическом и функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения и о состоянии второй почки. На экскреторных урограммах признаками повреждения почки являются: слабое или запаздывающее контрастирование чашечно–лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки, дефекты наполнения в лоханке, создаваемые сгустками крови.

При нестабильном состоянии больного перед экстренной лапаротомией может быть выполнена экскреторная урограмма только на 10–й мин после введения контрастного вещества. Используется стандартный 60–76% раствор контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) или низкоосмолярные контрастные вещества (омнипак, упыправист) из расчета 2 мл/кг массы тела.

В случае неинформативности экскреторной урографии больному с подозрением на травму почки может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Это исследование позволяет точно определить состояние чашечно–лоханочной системы почки (рис. 8.3).

При разрыве форникальных зон чашечек на рентгенограмме отмечается проникновение контрастного вещества через свод чашечки в паренхиму почки. При разрыве, проникающем в чашечно–лоханочную систему, четко выявляется затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно–лоханочной системы при травме почки можно объяснить сгустками крови.

Почечная артериография в диагностике острой травмы почки используется редко, так как является инвазивным методом исследования, более сложным в техническом отношении, требует много времени и по сравнению с МСКТ незначительно расширяет информацию об особенностях повреждения почки.

Вместе с тем почечная артериография и суперселективная эмболизация приобретают решающее значение в диагностике и лечении поздних посттравматических кровотечений и артериовенозных фистул.

В настоящее время при поступлении пострадавших с закрытой травмой живота дежурными хирургами стала часто выполняться диагностическая лапароскопия до осмотра пострадавшего урологом и проведения урологического обследования. Косвенным признаком повреждения почки при лапароскопии является забрюшинная гематома в области почки (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002).

Размеры гематомы указывают на интенсивность забрюшинного кровотечения и количество излившейся в околопочечное пространство крови. Паранефральные гематомы при разрыве почки чаще имеют шаровидную форму, что обусловлено особенностями строения фасций, окружающих почку. В подобных случаях, если у пострадавшего не выявлено повреждений органов брюшной полости и проведение лапаротомии ему не планируется, необходимо сделать специальное урологическое обследование для уточнения состояния почек.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки во время инструментальных исследований (катетеризация мочеточника или лоханки почки, установка стента, уретероскопия) необходимо ввести контрастное вещество по применявшемуся инструменту и сделать рентгенограмму или провести рентгеноскопию нужной области. По характеру распространения контрастного вещества можно сделать заключение о локализации травмы и распространении затеков. Своевременная диагностика ятрогенного повреждения почки позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациента (рис. 8.4).

При сочетанной травме, в случаях тяжелого состояния пациента с клинической картиной массивного внутреннего кровотечения объем специальных исследований должен быть максимально сужен. В таких ситуациях МСКТ имеет определяющее значение из–за быстроты выполнения и информативности методики.

В ряде случаев пострадавшему приходится выполнять экстренную лапаротомию для остановки внутреннего кровотечения (разрыв селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки).

В ходе ревизии брюшной полости при обнаружении забрюшинной гематомы в области почек (почки) после остановки кровотечения из органов брюшной полости обязательно должна быть проведена ревизия почек (почки). Сохранять забрюшинную гематому в области почки без ее ревизии – грубая ошибка хирурга. Забрюшинная гематома должна быть опорожнена и почка тщательно осмотрена.

Для этого рассекается париетальная брюшина латеральнее восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки, кишка смещается медиально и рассекается предпочечная фасция. Удаляются сгустки крови, выделяется почка.

Должна быть осмотрена как передняя, так и задняя поверхность почки, что позволит выявить место повреждения, оценить его степень и выбрать адекватный метод пособия.

Лечение

Пострадавшие с повреждениями почки должны лечиться в условиях урологического или хирургического стационара. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение ближайшего лечебного учреждения. Транспортировать такого пострадавшего в урологическое отделение из хирургического без крайней необходимости не следует, необходимо обеспечить покой и предотвратить негативные последствия длительной транспортировки. На консультацию должен быть приглашен специалист–уролог, который определит метод лечения и в случае необходимости выполнит адекватную операцию.

В настоящее время большинство урологов отдает предпочтение консервативному лечению пострадавших с изолированной закрытой травмой почек. Хирургическое вмешательство выполняется только при наличии абсолютных показаний.

Консервативное лечение закрытых изолированных повреждений почки проводится в большинстве случаев травмы почки легкой и средней степени тяжести.