Клиническая картина и диагностика

Как правило, ОЭ бывает односторонним, заболевание начинается остро. Ведущим симптомом является боль в области яичка. Температура тела повышается до 38–40°С, ознобы отмечаются у 75% пациентов, 25% больных жалуются на слабость, вялость, 30% больных отмечают дизурические расстройства. Боли в яичке усиливаются при движении, иррадиируют по ходу семенного канатика, в подвздошную, а иногда и в поясничную область.

Воспаление придатка яичка часто сопровождается развитием воспалительного процесса в семявыносящем протоке (деферентит) и в окружающих его тканях (фуникулит).

При ОЭ придаток увеличен в размерах, плотный, резко болезненный. Поверхность придатка гладкая. При пальпации семенного канатика определяется утолщенный и болезненный семявыносящий проток. Воспалительный процесс из придатка в начале заболевания не переходит на яичко и его удается пальпаторно четко дифференцировать от увеличенного придатка. По мере прогрессирования процесса воспаление может распространиться и на яичко, что отмечается в 58% случаев – развивается эпидидимоорхит. В этих случаях яичко увеличивается в размерах и пальпаторно бывает трудно определить границу между придатком и яичком. При ОЭ или эпидидимоорхите кожа мошонки отечная, красная, напряжена, складки кожи сглажены, температура кожи повышена, может возникнуть реактивная водянка оболочек яичка. Если причиной ОЭ являются эндоуретральные манипуляции или катетеризация мочевого пузыря, то он развивается вскоре после этих процедур.

Если после операций на органах брюшной или грудной полостей проводилось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером, то ОЭ развивается через несколько суток после установки катетера или после его удаления. А. В. Люлько (1996) отмечает, что постоянный катетер приводит к развитию воспаления и отека слизистой уретры, что затрудняет отток мочи и отделяемого из мочеиспускательного канала. Адекватное опорожнение мочевого пузыря в этих случаях происходит при условии повышения давления в мочевом пузыре и уретре, что способствует возникновению рефлюкса мочи в семявыносящие протоки и в придатки яичек. Вместе с мочой в придаток попадает и инфекция.

Острый период заболевания длится 1–2 недели. Спонтанное обратное развитие процесса возможно, но зачастую при отсутствии лечения происходит абсцедирование придатка, и заболевание принимает септический характер. Абсцедирование придатка может наступить и при активном антибактериальном лечении у ослабленных больных, больных сахарным диабетом. В случаях абсцедирования придатка при пальпации определяются очаги флюктуации в увеличенном придатке. Абсцесс может прорваться наружу, формируется свищевая форма гнойного эпидидимита или эпидидимоорхита.

Диагностика ОЭ затруднений не вызывает в случаях острого начала, характерной клинической картины, данных осмотра и пальпации мошонки. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, в мазках из уретры – более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при иммерсионной микроскопии. Однако особенности иррадиации болей при ОЭ в ряде случаев могут стать причиной диагностических ошибок, особенно при недостаточно внимательном проведении физикального обследования пациента. Так, среди 186 больных с ОЭ 6 человек были доставлены в приемный покой больницы машиной «скорой помощи» с диагнозом «почечная колика» и 5 человек с диагнозом «острый пиелонефрит».

При обследовании больного с ОЭ обязательно должно быть проведено ректальное исследование, что может помочь установить вторичный характер эпидидимита при остром простатите, ДГПЖ, РПЖ.

Всем больным с ОЭ и острым орхитом должны выполняться общий анализ крови и мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, тест на хламидии, мико– и уреаплазмы, мазки из уретры на гонококки и трихомонады.

До того как появилась возможность диагностировать Chemydia trachomatis (70–е гг. XX в.) редко удавалось установить причину развития ОЭ (всего до 30% случаев) и считалось, что основной путь инфицирования придатка – рефлюкс мочи из уретры в семявыносящий проток.

Прорывом в разработке этиологии ОЭ явилась работа R. E. Berger с соавт. (1979), показавших, что Chl. trachomatis были обнаружены у 16 из 34 больных с ОЭ в возрасте 19–35 лет, а гонококки – у 7.

Эти данные свидетельствуют о том, что у 2/3 молодых мужчин с ОЭ причиной заболевания являются инфекции, передаваемые половым путем. У мужчин в возрасте старше 35 лет картина была противоположной. Кишечная палочка была выделена у 12 из 16 больных, хламидии – у 1.

Таким образом, у молодых мужчин наиболее частой причиной ОЭ является инфицирование половых путей хламидиями, а у старших мужчин – неспецифическими инфекциями, чаще всего кишечной палочкой (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Причины развития острого эпидидимита

Хламидийный эпидидимит имеет характерную морфологическую картину, что позволяет его отличить от ОЭ, вызванного Escherichia coli. Хламидии вызывают развитие тяжелого ОЭ, характеризующегося возникновением воспалительных изменений с некрозом тканей вокруг семенных канальцев придатка, тогда как E.coli является причиной диффузной деструкции с образованием абсцессов и ксантогранулем (S. Hori, Y. Tsutsumi, 1995).

Хламидийное воспаление иногда протекает в придатке бессимптомно, а поражение выявляется благодаря возникновению в придатке уплотнений иногда имитирующих опухоль (G. I. Моlijn, J. F. Bogdanowicz, 1997).

В настоящее время в диагностике ОЭ большую роль играет УЗИ органов мошонки. Это исследование должно стать обязательным при обследовании пациентов с ОЭ или орхитом, поскольку позволяет по особенностям структуры придатка и яичка выявить абсцедирование придатка, водянку оболочек яичка, оценить эффективность консервативного лечения и обнаружить осложнения после хирургических вмешательств на придатке.

На эхограммах яичка четко определяется увеличенный придаток, его плотность неоднородная, степень кровоснабжения при серозном воспалении повышена (рис. 6.8).

Принципиально важно в случае появления сильных болей в яичке отличить острое воспаление придатка от перекрута яичка. У мальчиков надо помнить и о таком заболевании, как перекрут гидатиды с ее некрозом. Запоздалая диагностика перекрута яичка представляет реальную угрозу развития некроза яичка.

В отличии от ОЭ при перекруте яичка пациенты обращаются за медицинской помощью в течение первых 4 ч от начала заболевания в силу интенсивных ишемических болей в яичке. В пользу перекрута яичка говорит высокое положение яичка в мошонке (яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала).

В дифференциальной диагностике неоценимую помощь может оказать УЗИ органов яичка и придатка на стороне поражения. В случае ОЭ эхоскопически придаток увеличен, плотность его снижена, а при цветной допплеровской ультрасонографии выявляется повышенная васкуляризация придатка. В случае перекрута яичка при УЗИ обнаруживается увеличенное яичко, придаток повышенной плотности. Цветная допплеровская ультрасонография позволяет выявить выраженное снижение или полное отсутствие васкуляризации яичка и придатка. Это исследование показано во всех случаях, требующих исключения перекрута яичка.

Анализ диагностической значимости цветной допплеровской ультрасонографии показал, что диагностическая чувствительность и специфичность этого исследования в распознавании ОЭ составляет соответственно 70 и 88%, а в случаях перекрутя яичка – 82 и 100% .

Лечение

В настоящее время не сформировалось однозначное отношение к тактике ведения больных с ОЭ. Есть сторонники консервативного лечения и есть сторонники хирургического лечения.

На выбор метода лечения больных с ОЭ оказывают влияние особенности местных и общих проявлений заболевания, опыт уролога и его принципиальный взгляд на тактику ведения таких больных. Традиционным является консервативное лечение больных с ОЭ.

Больные с ОЭ должны быть госпитализированы в урологическое отделение. «Основной смысл госпитализации больных с острыми воспалительными процессами в яичке и придатке сводится к профилактике нагноения, а в случаях его возникновения – к дренированию гнойного очага с тем, чтобы сохранить максимально большую часть функционирующей паренхимы яичка и проходимость протока придатка» (Н. А. Лопаткин, 1998).

Абсолютными показаниями для экстренного хирургического вмешательства при ОЭ при поступлении больного, которые приняты всеми урологами, являются: абсцедирование придатка, напряженная острая реактивная водянка оболочек яичка, ОЭ с явлениями сепсиса. В этих случаях в зависимости от клинических особенностей заболевания производится вскрытие и дренирование абсцесса, эпидидимэктомия, опорожнение водянки оболочек, а при септическом состоянии – орхэктомия.

Консервативное лечение по поводу ОЭ включает: постельный режим, антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия), новокаиновые блокады семенного канатика: 100–150 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков в разовой терапевтической дозе. Новокаиновые блокады выполнятся 2–3 раза с интервалом 2–3 дня.

Выбор антибиотика при лечении больных с ОЭ осуществляется с учетом возраста больного, перенесенных эндоуретральных вмешательств или катетеризации мочевыводящих путей, характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Мужчинам в возрасте до 35 лет, у которых инфицирование хламидиями наиболее вероятно, необходимо назначать доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10–14 дней. Если более вероятно инфицирование придатка флорой из мочевыводящих путей, то целесообразно применение фторхинолонов {ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин). Ципрофлоксацин назначают внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность лечения составляет 80%. Офлоксацин применяют внутрь в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Этот антибиотик эффективен также и при хламидиозе.

В случаях, когда ОЭ можно связать с инфицированием гонококками, назначают ципрофлоксацин (500 мг внутрь или 100 мг в/в) или цефтриаксон (однократно внутримышечно в дозе 250 мг).

В случаях тяжелого течения заболевания с выраженной интоксикацией антибиотики назначаются внутривенно.

Если в течение трех дней антибактериальное лечение оказывается неэффективным, нарастают признаки септического состояния, объем яичка увеличивается, в нем усиливаются боли, сохраняется гипертермия, то следует выполнить УЗИ мошонки и рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Для улучшения гемодинамики в придатке и яичке необходимо яичку придать возвышенное положение. Местно рекомендуется применение холода в начале заболевания, что позволит уменьшить остроту воспаления. Когда острые явления стихают, проводится рассасывающая терапия: тепло, УВЧ, электрофорез калия йодида. Применяются димексидовые аппликации с антибиотиками. В процессе лечения через 2–3 дня повторяют УЗИ яичка с целью раннего выявления абсцедирования.

При абсцедировании придатка гнойник вскрывают и рану дренируют. При тотальном гнойном поражении придатка выполняется эпидидимэктомия.

Данные литературы и собственный опыт показывают, что прогноз при гнойных формах эпидидимита для придатка плохой. Ткань придатка подвергается рубцеванию, проток придатка облитерируется. При двустороннем процессе возникает обтурационная форма бесплодия. Если консервативное лечение оказывается эффективным и острый процесс купируется, окончательно изменения в придатке разрешаются медленно. Придаток длительное время (25–35 дней) остается увеличенным и болезненным. У части больных процесс переходит в хроническую форму.

Основные недостатки консервативного лечения больных с ОЭ:

1. терапия не всегда приводит к быстрому купированию воспаления в придатке и яичке, а в 26% случаев – происходит абсцедирование придатка; у части больных изменения в придатке сохраняются длительное время и процесс переходит в хроническую форму;

2. у больных с клиническими проявлениями ОЭ или эпидидимоорхита во время операции может быть выявлен перекрут семенного канатика, острая водянка оболочек яичка или перекрут гидатиды. Таким образом, у ряда больных консервативное лечение приводит к хронизации процесса или к развитию воспалительно–некротического процесса и потере функции яичка.

Следовательно, результаты консервативного лечения больных с ОЭ не могут полностью удовлетворить клиницистов. В связи с этим ряд урологов обоснованно пропагандирует хирургическое лечение при ОЭ сразу при поступлении пациента в стационар (О. Л. Тиктинский с соавт., 1985; А. В. Люлько с соавт., 1996; Н. А. Лопаткин, 1998; W. Hoppner et al., 1992). Эти специалисты рекомендуют при отсутствии гнойного процесса в придатке операцию заканчивать рассечением белочной оболочки придатка, выворачиванием влагалищной оболочки яичка, по Винкельману и Вишневскому, дренированием полости мошонки.

Мы являемся сторонниками дифференцированной тактики ведения больных с ОЭ. Схематически наша тактика лечения выглядит следующим образом.

Если больной с ОЭ поступает в отделение в сроки до 5 суток от начала заболевания, то ему предлагается хирургическое лечение, даже если при УЗИ нет признаков абсцедирования придатка. Перед операцией больному внутривенно вводится 1,0 г ципрофлоксацина.