Острый двусторонний пиелонефрит

Наиболее тяжелой формой ОП в плане диагностики, лечения и прогноза является острый двусторонний пиелонефрит (ОДП). Трудности диагностики и выбора адекватной лечебной тактики, а как следствие и высокая летальность при ОДП определяют значимость этой формы острого пиелонефрита.

По нашим данным, ОДП составляет примерно 1,5–2,0% среди всех случаев острого пиелонефрита. В литературе имеются указания на то, что среди пациентов, умерших от острого пиелонефрита, более чем у половины имеет место гнойный процесс и во второй почке, т.е. речь идет об остром гнойном двустороннем пиелонефрите.

В специальной литературе вопросу о клинических аспектах ОДП уделено недостаточно внимания, в связи с чем мы основываемся на собственных наблюдениях ОДП.

Мы наблюдали 36 больных с ОДП. Женщин было 30, мужчин – 6. Возраст больных 18–66 лет. Пациенты поступили в клинику через 6–14 дней от начала заболевания (боли в поясничной области и подъем температуры тела до 38°С), 8 женщин страдали сахарным диабетом.

Состояние больных на момент поступления в стационар было тяжелым.

Клинически заболевание проявлялось следующими симптомами:

1. боли в поясничной области: с одной стороны – 15, с двух сторон – 21;

2. боли в животе – 27;

3. повышение температуры тела: >38°С – 29; до 38°С – 7;

4. ознобы – 31;

5. явления интоксикации (головная боль, слабость, тошнота, рвота) – 29;

6. токсическая энцефалопатия – 12;

7. олигурия или анурия – 26;

8. артериальная гипотензия – 12;

9. желтуха – 5;

10. нижнедолевая пневмония – 7.

Симптом Пастернацкого у пациентов был положителен с обеих сторон, но одинаковая интенсивность болевых ощущений отмечена с обеих сторон у 21 больного, а у остальных 15 превалировал односторонний болевой синдром.

У 12 человек при поступлении отмечена артериальная гипотония (80–70/50–40 мм рт.ст.), что в комплексе с другими симптомами заболевания позволило расценивать эту ситуацию как септический шок.

В анализах крови отмечены лейкоцитоз (более 15·10⁹/л), увеличение СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево. Азотемия имела место у 26 пациентов. В анализах мочи массивная лейкоцитурия выявлена у всех.

Таким образом, ОДП следует рассматривать как тяжелую форму уросепсиса. Это положение и определяет особенности диагностических и лечебных мероприятий.

Особое значение при обследовании больных с ОДП имеют методы визуализации: УЗИ, РКТ или МРТ.

Результаты УЗИ брюшной полости и почек у 36 больных с ОДП на момент поступления в клинику приведены в табл.5.2.

Таблица 5.2. Характер изменений в почках, выявленных в ходе УЗИ у 36 больных с острым двусторонним пиелонефритом

Как видно из табл. 5.2, двусторонний обструктивный пиелонефрит имел место у 21 человека, односторонняя обструкция была выявлена у 7. Не было признаков обструкции верхних мочевыводящих путей у 8 больных.

Основным признаком вовлечения в воспалительный процесс паренхимы почки по данным УЗИ было ее утолщение (более 20 мм). Этот признак отмечен у 20 больных с обеих сторон и у 9 – с одной стороны.

Признаки гнойной деструкции паренхимы почки эхоскопически выявлены у 29 человек (наличие гипер– или гипоэхогенных включений без четких границ в паренхиме почки, наличие полостей в паренхиме почки с жидким неоднородным содержимым и гиперэхогенным ободком – карбункулы и сливные апостемы, абсцессы почки; наличие неправильной формы скоплений жидкости в паренефральном пространстве – гнойный паранефрит). Ограничение подвижности почек имело место у всех 36 пациентов.

Причиной обструкции верхних мочевыводящих путей в 24 случаях были камни мочеточников или лоханок почек (18 – с двух сторон, 6 – с одной стороны), у 4 женщин обструкция верхних мочевых путей была вызвана беременностью. В 8 случаях необструктивного ОДП у пациентов имел место сахарный диабет.

Экскреторная урография была выполнена только 10 больным с ОДП при стабильном АД и при отсутствии лабораторных признаков почечной недостаточности.

В течение 3–8 ч после поступления больных в стационар по клиническим данным был выставлен диагноз «острый двусторонний пиелонефрит, уросепсис».

Анализ наших наблюдений показал, что у 31 пациента заболевание началось в одной почке и только через 5–9 суток появились признаки развития острого воспаления во второй почке. Поэтому раннее и адекватное лечение острого одностороннего пиелонефрита является профилактикой развития острого воспаления и во второй почке.

Лечение

Установленный диагноз «острый двусторонний пиелонефрит, уросепсис» определил активную хирургическую тактику лечения больных.

После предоперационной интенсивной подготовки, включавшей переливание кристаллоидов, плазмы, введения глюкокортикоидов, вазопрессорных препаратов, антибиотиков (перед операцией) все больные были оперированы. Пациентам выполнялась люмботомия с одной, а затем и со второй стороны. В ходе операции гнойные формы острого пиелонефрита макроскопически выявлены в 29 случаях (табл. 5.3.).

Таблица 5.3. Результаты ревизии почек в ходе двусторонних люмботомий

Всем пациентам выполнены операции на обеих почках в стандартном объеме с посевом содержимого лоханок почек.

При обструкции верхних мочевыводящих путей (28 человек).

Объем операций: декапсуляция почек + рассечение гнойников или иссечение карбункулов + биопсия почечной ткани + нефростомия + дренирование забрюшинного пространства + удаление конкрементов в 19 случаях:

1. гнойный пиелонефрит – 26:

2. двусторонний – 20;

3. односторонний – 6;

4. серозный пиелонефрит – 2;

При отсутствии обструкции верхних мочевыводящих путей (8 человек).

Объем операции: декапсуляция почек + рассечение гнойников или иссечение карбункулов + биопсия почечной ткани + дренирование забрюшинного пространства:

1. гнойный пиелонефрит – 3:

2. односторонний – 1;

3. двусторонний – 2;

4. острый двусторонний серозный пиелонефрит – 5.

Содержимое лоханок почек отправляли на посев.

На операционном столе после дренирования обеих почек больным вводили суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия внутривенно и лазикс – 60–80 мг.

В послеоперационном периоде проводили стандартную терапию сепсиса с применением экстракорпоральных методов детоксикации: плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ.

Лечение после операции:

1. 2 антибиотика (один внутривенно) с коррекцией после получения результатов посева мочи из лоханок почек и определения чувствительности флоры к антибиотикам;

2. метронидазол внутривенно;

3. кристаллоиды (до 3 л/сут);

4. плазма или альбумин;

5. эритроцитарная взвесь при анемии;

6. витамины;

7. трентал

8. фраксипарин или клексан;

9. анаболические гормоны;

10. мочегонные средства;

11. экстракорпоральная детоксикация при гнойных формах острого пиелонефрита (плазмаферез, гемосорбция, троим пациентам проводили гемодиализ).

При гистологическом исследовании ткани почки (табл. 5.4), полученной интраоперационно, очаги гнойного воспаления в обеих почках обнаружены у 32 человек, а серозный пиелонефрит – у 4, в то время как макроскопически гнойные формы острого пиелонефрита отмечены у 29, а серозный пиелонефрит – у 7 человек.

Таблица 5.4. Макроскопическое и микроскопическое состояние почечной ткани у 36 больных с ОДП

Как видно из табл. 5.4, у подавляющего большинства наших больных имели место гнойные формы ОП.

Из 36 оперированных больных в сроки 3–7 дней после операции умерло 5 человек (13,9±5,8%). Причинами смерти были: абсцедирующая пневмония – 2; гнойный менингит – 1; почечно–печеночная недостаточность – 2.

Среди умерших пациентов длительность заболевания до поступления в клинику составляла 8–12 суток без адекватного лечения, что и явилось причиной генерализации инфекционного процесса с развитием полиорганной недостаточности. Оперативное вмешательство на почках у этих больных уже не дало желаемого результата.

Следует еще раз отметить, что острый двусторонний пиелонефрит является клиническим вариантом тяжелого уросепсиса. Это и должно определять тактику ведения таких больных. Только экстренное хирургическое вмешательство с последующей интенсивной терапией позволяет надеяться на благоприятный исход лечения ОДП.