Острый эмфизематозный пиелонефрит

Острый эмфизематозный пиелонефрит (ОЭП) – острый гнойный пиелонефрит, вызванный проникновением в почку таких микробов, как В. paracoli, Ps. aeruginosa. Эти микроорганизмы вызывают развитие воспаления с некрозом тканей и газообразование, что связано со способностью перечисленных микроорганизмов разлагать тканевую глюкозу на углекислый газ и кислоту. В 80% случаев ОЭП развивается на фоне сахарного диабета у пожилых женщин при высоком содержании глюкозы в крови и тканях и относительно низком ее уровне в моче. У 20% больных ОЭП развивается на фоне обструкции мочеточника или абсцесса почки.

Образующийся газ инфильтрирует интерстициальную ткань почки, затем прорывается через почечный синус и распространяется на околопочечную клетчатку.

Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 40°С, появляются потрясающий озноб, тахикардия, тошнота, неукротимая рвота, мышечные боли. Сильные боли в поясничной области возникают при обструкции мочеточника.

При пальпации определяется увеличенная, резко болезненная почка. В 15–20% случаев развивается септический шок.

Анализ клинических проявлений заболевания позволяет найти признаки сепсиса: нарушение функции почек (гиперазотемия), признаки сердечно–сосудистой недостаточности, дегидратация, ацидоз, электролитные нарушения, печеночная недостаточность.

В крови отмечаются лейкоцитоз, появление юных форм лейкоцитов, анемия, увеличение СОЭ.

В анализах мочи – лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Моча у больных имеет резко кислую реакцию вследствие разложения глюкозы на углекислый газ и кислоту. У 30–35% больных наблюдается пневматурия. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может вызвать раздражение париетальной брюшины с появлением перитонеальных симптомов. В таких случаях ОЭП может быть ошибочно принят за острое заболевание органов брюшной полости.

Таким образом, при физикальном обследовании выявляются признаки тяжелого острого гнойного пиелонефрита и сепсиса.

Диагностика

Газообразование в почке и паранефральной клетчатке рутинными методами рентгеновского исследования выявляется редко, поскольку скопление газа в области почки на урограммах расценивается как газ в кишечнике. Подтвердить скопление газа в околопочечном пространстве можно в случаях, когда газ распространяется вокруг полюса почки с образованием на рентгенограмме серповидного контура (рис. 5.13, а) и когда на отсроченных урограммах форма скопления газа в области почки не меняет свою форму (рис. 5.13, б).

Самым точным способом диагностики ОЭП является РКТ. На томограммах четко определяется газ в забрюшинном пространстве.

Острый эмфизематозный пиелонефрит следует дифференцировать с острым холециститом, острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Только хирургическое вмешательство позволяет надеяться на выздоровление. Причем органосохраняющая операция не оправдана, поскольку имеет место обширное инфицирование почки. При хорошо функционирующей второй почке надо выполнить нефрэктомию и максимально удалить некротизированную паранефральную клетчатку.

Прогноз при ОЭП плохой. До 40% больных с ОЭП при сахарном диабете умирает после операции. Летальность после операции среди больных с ОЭП без сахарного диабета достигает 30%.