Некроз почечных сосочков

Некроз почечных сосочков {некротический папиллит) – это деструкция тканей почечного сосочка вследствие острой ишемии мальпигиевых пирамид.

К острой ишемии в зоне сосочков приводит эмболия кровеносных сосудов микроорганизмами или в результате сдавления их воспалительным инфильтратом при ОП. В силу острого нарушения кровообращения в зоне почечного сосочка возникает ишемический инфаркт с последующим некрозом структур сосочка (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Некроз сосочков почечных пирамид:

а – папиллярный некроз: 1 – сосочек не изменен, секвестрации нет, пиелограмма в нор­ме; 2 – образование канала, по которому контрастное вещество проникает в основание сосочка с двух сторон, начало секвестрации; 3 – кольцевидная ткань после полного от­торжения сосочка; 4 – отторгнутый сосочек выделился из чашечки в лоханку почки, на его месте небольшая полость с зазубренной поверхностью; б – медуллярный некроз: 1 – участки некротической ткани; 2 – слизистая оболочка сосочка не нарушена; пиело­грамма в норме; 3 – слизистая оболочка у верхушки сосочка нарушена, часть некроти­ческих масс извергается в чашечку, на пиеолограмме видны неравномерные каналы или синусы; 4 – продолжается выделение некротических масс в чашку и лоханку, полость в области пирамиды расширяется

Весьма часто некроз почечных сосочков развивается у больных с сахарным диабетом, чему способствует диабетическое поражение капилляров почки и в том числе в почечных сосочках. Но некроз почечных сосочков может развиться не только у больных с сахарным диабетом. Некроз почечных сосочков наблюдается и при атеросклерозе, нефролитиазе, анемии, травме почек, шоке, длительном приеме анальгетиков.

Некроз почечных сосочков следует рассматривать как осложнение острого пиелонефрита, поскольку деструкция сосочков чашечек, как правило, происходит во время одной из атак острого или обострения хронического пиелонефрита. Некроз почечных сосочков может развиться как в случаях артериальной ишемии, так и при венозном стазе.

Одним из самых частых признаков некроза почечных сосочков является тотальная макрогематурия, причиной которой является отторжение некротизированного сосочка или его участка. В ряде случаев гематурия принимает угрожающий жизни характер. Некротизированные ткани сосочка, отторгаясь, могут обтурировать просвет мочеточника, что сопровождается почечной коликой. Деструкция ткани в зоне почечных сосочков при повышенном внутрилоханочном давлении в условиях инфекции может явиться причиной развития апостематозного пиелонефрита или карбункула почки, септического шока, острой почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика некроза почечных сосочков основывается на ряде признаков: высокой температуре с ознобами, почечной колике, макрогематурии, выделении с мочой фрагментов сосочков в виде некротических масс.

При медленном отторжении некротизированных сосочков на их поверхности откладываются мочевые соли, образуется фиксированный к сосочку конкремент. Обзорная и экскреторная урография позволяют выявить мелкие тени в зоне чашечек и оценить анатомическое состояние чашечно–лоханочной системы. Деформация контуров почечных сосочков, их изъеденность – признак некротического папиллита.

Более четкую информацию о состоянии чашечек дают УЗИ, РКТ и МРТ почек. С момента отложения солей на поверхность некротизированных сосочков на эхограммах и РК– и МР–томограммах почек хорошо видны гиперэхогенные структуры в большинстве чашечек, что с учетом клинической картины является патогномоничным для исхода некроза почечных сосочков.

Некроз почечных сосочков следует дифференцировать от папиллита туберкулезной этиологии и папиллярных опухолей, исходящих из эпителия чашечек.

Лечение

Лечение больных с некрозом почечных сосочков должно быть направлено на устранение причин, вызвавших некротические изменения в мозговом веществе почки, подавление мочевой инфекции, борьбу с почечной недостаточностью, гематурией и интоксикацией.

При обтурации мочеточника некротическими массами для восстановления оттока мочи из почки проводится катетеризация лоханки. Если не удается провести катетер в лоханку, то показана открытая нефростомия.

Антибактериальная терапия проводится по принципу лечения острого гнойного пиелонефрита.

В случаях, когда при некрозе почечных сосочков почки кровотечение не удается остановить консервативными мероприятиями, приходится выполнять хирургическое вмешательство.

Выбор оптимального объема операции весьма сложен.

Рекомендуемая А. В. Люлько (1996) органосохраняющая операция представляется весьма проблематичной. Удаление некротических масс из чашечно–лоханочной системы, нефростомия и декапсуляция почки не могут гарантировать остановку кровотечения. Представить себе изолированный некроз сосочка одной или двух рядом расположенных чашечек, что позволило бы выполнить резекцию этого участка почки, трудно. Выявить в ходе операции кровоточащую чашечку или чашечки возможно только после проведения интраоперационной пиелоскопии через пиелотомический разрез гибким уретероскопом или уретроцистоскопом № 16 Ch. Для спасения жизни больного чаще выполняется нефрэктомия.

При двустороннем некрозе почечных сосочков с макрогематурией в случае возникновения показаний для хирургического лечения приходится вынужденно ограничиваться декапсуляцией, удалением некротических тканей из чашечно–лоханочной системы и пиелостомией.

При некрозе почечных сосочков дренирование почки предпочтительнее производить путем пиелостомии, поскольку этот вид дренирования позволяет правильнее оценивать гемостатический эффект лечебных мероприятий, так как исключается момент ятрогенного повреждения паренхимы почки (и, в частности, пораженного мозгового вещества) и кровотечения, связанного именно с нефростомией.

Прогноз у больных с двусторонним некрозом почечных сосочков сомнительный.

Если пациент и выздоравливает, то часто развивается сморщивание почек с исходом в хроническую почечную недостаточность.