Дифференциальная диагностика. Апостематозный первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями

Апостематозный первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холециститом и панкреатитом, острым холангитом, острым аппендицитом, острым плевритом, острым аднекситом.

Карбункул почки приходится дифференцировать с опухолью паренхимы почки, нагноившейся простой кистой почки или паразитарной кистой, а также с перечисленными в предыдущем абзаце острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Боли в поясничной области, лейкоцитурия, бактериурия, нарушение функции почки, утолщение ее паренхимы, ограничение дыхательных экскурсий почки, очаговые изменения плотности паренхимы и расширение чашечно–лоханочной системы почки по данным УЗИ, РКТ или МРТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит и карбункул почки от острых заболеваний органов брюшной полости.

Лечение

Лечение больных с апостематозным пиелонефритом и карбункулом почки может быть только хирургическим. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке после интенсивной кратковременной предоперационной подготовки с участием анестезиолога–реаниматолога.

Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч и включать в себя следующие мероприятия:

1. при обструкции мочеточника – катетеризация лоханки почки и внутривенное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия (если катетеризацию лоханки выполнить не удается, то антибиотики вводить следует на операционном столе после вскрытия лоханки);

2. стабилизация артериального давления;

3. трансфузия электролитов и глюкозы;

4. кардиотоники – по показаниям.

Основной целью хирургического вмешательства при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки является спасение жизни больного – предотвращении развития тяжелого сепсиса. На втором месте по задачам операции стоит спасение почки.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Доступ к почке – люмботомия.

Вмешательство при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки предполагает следующие манипуляции: полную декапсуляцию почки, вскрытие всех видимых абсцессов, рассечение, а лучше иссечение карбункулов, нефростомию при нарушенном оттоке мочи из почки, дренирование паранефрального пространства. Если в зоне операционной раны оказывается конкремент, вызвавший обструкцию лоханки почки или верхней трети мочеточника, то его надо удалить. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника операция выполняется только на почке, а камень удаляется после купирования воспалительного процесса в почке (через 1,5–2 месяца после операции).

Если механического препятствия оттоку мочи из почки нет, то нефростому в ряде случаев при апостематозном пиелонефрите можно не накладывать. При сочетанном поражении почки апостематозным гнойным процессом и карбункулами целесообразно все же дренировать чашечно–лоханочную систему почки нефростомой даже при отсутствии препятствия оттоку мочи. В этом случае нефростома будет выполнять функцию страховочного клапана на случай обтурации мочеточника некротическими массами, мелкими конкрементами, слизью. При возникновении обструкции мочеточника в послеоперационном периоде нефростома обеспечит свободный отток мочи из почки.

В ходе операции производится забор содержимого лоханки и обсцессов на посев для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, выполняется биопсия ткани почки. Результаты биопсии, во–первых, подтвердят и документируют диагноз гнойного пиелонефрита, а во–вторых, позволят обосновать продолжительность антибактериального лечения и реабилитационных мероприятий, а также определить прогноз в отношении функциональных перспектив оперированной почки.

Несколько замечаний в отношении манипуляции на самом карбункуле почки. Мы согласны с мнением А. В. Айвазяна и А. М. Войно–Ясенецкого (1985) о том, что карбункул почки подлежит иссечению. Крестообразное рассечение карбункула, предлагаемое рядом урологов, может быть оправдано только в случае абсцедирования его для создания оттока гнойного содержимого. Когда же имеет место только очаг инфаркта почки, то необходимо его иссечение в форме конуса, вершина которого обращена в сторону синуса почки, до появления умеренного кровотечения из краев образовавшейся воронки. Не надо стремиться иссечь зону карбункула до неизмененной паренхимы почки. Это может привести к массивному кровотечению. Уменьшение же массы ишемизированного участка паренхимы почки предотвратит формирование абсцесса и позволит сократить сроки рубцевания в этом очаге.

После операции с учетом гнойной интоксикации и угнетения функции почек больному необходимо назначить внутривенно 500 мл 10%раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина; 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 400 мл гемодеза, до 200 мг кокарбоксилазы; 1–2 мл пиридоксина {витамин В₆), до 500 мг аскорбиновой кислоты; 0,5–1,0 мл 0,06% раствора коргликона, 50 мл 15% раствора маннитола, или 40–60 мг лазикса. Внутривенно вводится 250 мл нативной (а лучше свежезамороженной) плазмы; фрагмин или клексан назначаются с учетом показателей коагулограммы и уровня Д–димеров в профилактических или лечебных дозах для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений после операции.

При анемии (Нb<70 г/л) переливается эритроцитарная масса. Для коррекции метаболического ацидоза больному вводится 4–8% раствор гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по сдвигу буферных оснований (показатель BE).

В случае выраженной гнойной интоксикации применяются методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, плазмасорбция.

Обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначаются два антибиотика для достижения максимально широкого спектра действия.

Нефрэктомию при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки, по мнению Н. А. Лопаткина (2007, 2009), следует выполнять у пожилых людей (старше 60–65 лет) в случае гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы; тромбоза почечных сосудов; множественных сливных карбункулов; при гнойном пиелонефрите у больных в крайне тяжелом состоянии (гнойная интоксикация, септический шок); декомпенсации сопутствующих заболеваний при условии хорошей функции второй почки.

Наши собственные наблюдения подтверждают, что перечисленные выше показания для нефрэктомии при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки можно найти более чем у половины больных в возрасте 60 лет и старше. Детальное изучение состояния удаленных почек по поводу пиелонефрита или карбункула почки в случае, когда уролог во время операции находил «тотальное гнойное поражение почки», показало, что большая часть паренхимы макроскопически находилась в хорошем состоянии и почку можно было сохранить. А оценка функционального состояния пораженной почки у оперированных по поводу гнойных форм ОП в отдаленные сроки после операции показывает поразительные возможности органа сохранять свою функциональную активность.

Поэтому мы считаем, что нефрэктомия при гнойных формах ОП чаще всего является результатом неправильной оценки состояния почки и поспешных действий уролога, связанных зачастую с недостаточным уровнем обследования пациента.

Использование современных методов оценки состояния паренхимы почки при остром гнойном пиелонефрите (динамическая сцинтиграфия, РКТ или МРТ, выполненные с контрастным усилением) поможет правильно оценить состояние почки и выбрать адекватный объе,м операции.

Абсцесс почки

Абсцесс почки представляет собой гнойник в ткани почки, ограниченный валом из грануляционной ткани. Чаще всего абсцесс почки является результатом абсцедирования карбункула почки. Однако, абсцесс почки может быть и метастатическим. Такой абсцесс возникает при гематогенном заносе инфекции из отдаленных очагов воспаления (деструктивные процессы в легких, септический эндокардит, остеомиелит, тонзиллит). Метастатические абсцессы почек часто бывают множественными и двусторонними.

Абсцесс почки при неадекватном лечении может вскрыться в околопочечное пространство – с образованием гнойного паранефрита, в свободную брюшную полость – с развитием перитонита или в чашечно–лоханочную систему – с опорожнением через мочевыводящие пути и выздоровлением пациента.