Лечение больных с острым вторичным пиелонефритом.

На протяжении последних 50 лет в лечении больных с острым вторичным пиелонефритом незыблемым является положение о первостепенном значении восстановления оттока мочи из пораженной почки. После восстановления пассажа мочи медикаментозное лечение становится эффективным и (что важно) безопасным. Последнее связано с тем, что при восстановленном оттоке мочи из почки снижается внутрилоханочное давление и прекращаются лоханочно–почечные рефлюксы. Находящиеся в лоханочной моче микроорганизмы и их токсины начинают выводиться с мочой, что значительно снижает опасность развития сепсиса.

В противоположность этому антибактериальное лечение больных с острым вторичным пиелонефритом без восстановленного оттока мочи может привести к развитию септического шока (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; А. В. Люлько, 1996). Анализ рекомендаций по лечению вторичного ОП, приведенных в ведущих руководствах по неотложной урологии (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; Ф. М. Ханно с соавт., 2006; Н. А. Лопаткин, 2007), позволяет отметить отсутствие единых подходов к деталям, хотя и очень важным, при лечении этого заболевания. По–видимому, каждый автор пытался привнести в лечение острого вторичного пиелонефрита что–то свое, основываясь на более понятных ему моментах патогенеза болезни, обходя вопросы, на которые пока нет однозначных ответов.

Если восстановление пассажа мочи из пораженной почки при вторичном ОП признается всеми специалистами как необходимый компонент лечения, вопрос, когда это надо сделать (до начала антибиотикотерапии или после), решается по–разному. Иногда можно встретить вообще взаимоисключающие рекомендации. Например, в учебнике «Урология» (под ред. Н. А. Лопаткина, 2002) в разделе о лечении больных вторичным ОП указано: «При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки – это принципиально важный тезис», а несколькими абзацами ниже читаем следующее: «Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых трех суток, то проводят экстренное операционное вмешательство – уретеролитотомию или пункционную нефростомию». Авторы других руководств по неотложной урологии в разделе о тактике ведения больных со вторичным ОП, говоря о важности восстановления оттока мочи из пораженной почки, все же допускают возможность проведения антибактериального лечения в течение 2–3 дней без дренирования почки (Ф. А. Клепиков, 1988; М. И. Резник, Э. К. Новик, 1998; Ф. М. Ханно с соавт., 2006).

Нет единого мнения и о продолжительности антибактериального лечения больных со вторичным ОП после восстановления оттока мочи из почки. Некоторые исследователи вообще этот вопрос обходят молчанием (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; Н. А. Лопаткин, АЛ. Шабад, 1985; З. С. Вайнберг, 1997), другие указывают, что непрерывное лечение острого вторичного пиелонефрита антибиотиками должно проводится 6 недель, затем еще 6 месяцев – поддерживающая терапия по 7–10 дней каждый месяц (Ф. А. Клепиков, 1988; А. В. Люлько, 1989; 1996; Н. А. Лопаткин, 2002; В. М. Мирошников, 2006). Есть сторонники более коротких курсов лечения – 14–20 дней непрерывного лечения антибиотиками (М. Т. Macfarlane, 1997; М. И. Резник с соавт., 1998; Ф. М. Ханно с соавт., 2006).

По вопросу о целесообразности и продолжительности поддерживающей или противорецидивной терапии тоже нет единого мнения и четких рекомендаций. Неопределенность предложений о необходимости и продолжительности лечения в случае сохраняющейся бактериурии и лейкоцитурии после окончания курса лечения атаки ОП позволяют сделать вывод о том, что этот вопрос изучен недостаточно и представляет значительную проблему. Это подтверждается тем, что на практике отмечается высокий процент хронизации процесса после атаки ОП, а это в свою очередь говорит о необходимости длительного проведения антибактериального лечения. В этом отношении непрерывное лечение антибиотиками больного с ОП при адекватном оттоке мочи из пораженной почки в течение 4–6 недель нам кажется оправданным.

На основании анализа результатов лечения 895 больных с острым вторичным пиелонефритом мы рекомендуем следующую тактику ведения таких пациентов.

Выбор методики лечения больных с вторичным ОП зависит от некоторых факторов, но принципиально важно с момента поступления больного в стационар решить вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Если при поступлении пациента в любые сроки от момента подъема температуры тела до 38°С (начало заболевания) по данным УЗИ или РКТ выявлены признаки гнойной деструкции в паренхиме (карбункул, абсцесс, гнойный паранефрит) – показано экстренное открытое хирургическое вмешательство в объеме нефростомия + декапсуляция почки с биопсией паренхимы + дренирование паранефрального пространства.

Если у больного до поступления в стационар отмечается лихорадка (38°С и выше) с ознобом более трех суток, а при поступлении имеют место местные и общие проявления болезни (боли в поясничной области, слабость, вялость, в анализе крови – лейкоцитоз) и по данным УЗИ отмечено утолщение паренхимы почки (более 20 мм), то эту ситуацию необходимо расценивать как острый гнойный пиелонефрит и больному показано экстренное открытое хирургическое вмешательство.

Если признаков деструкции в паренхиме нет и больной поступил в сроки до трех суток с момента начала заболевания, то показана катетеризация лоханки и после восстановления адекватного оттока мочи из почки проводится интенсивная антибактериальная терапия по одной из эмпирических схем до получения результатов посева мочи на флору.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по прошествии двух суток. При достижении улучшения в состоянии пациента антибактериальное лечение продолжается на фоне функционирующего мочеточникового катетера 2–3 дня, затем катетер надо удалить. За это время необходимо выяснить причину нарушения оттока мочи. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от особенностей обструкции верхних мочевыводящих путей.

Если причиной обструкции является камень лоханки почки диаметром до 1 см, то целесообразно установить стент в лоханку и медикаментозное лечение продолжить до полного купирования острого воспаления (2–3 недели), подтверждая эффект лечения лабораторными исследованиями. Затем больному проводятся ДЛТ или чрескожная контактная нефролитотрипсия.

Если препятствием оттоку мочи явился камень в лоханке почки диаметром более 1 см, то проводится медикаментозное лечение острого пиелонефрита (2–3 недели) на фоне установленного стента в лоханку, затем удаляется камень (нефролапоксия или открытая пиело– или нефролитотомия).

Если препятствием оттоку мочи является камень мочеточника диаметром до 0,5 см и после удаления мочеточникового катетера из лоханки почки (на 3–4–е сутки от момента установки) опять отмечается гидроуретеронефроз, то лоханка почки дренируется внутренним стентом или накладывается пункционная нефростома и в течение 2–3 недель продолжается медикаментозное лечение ОП. Затем после лабораторного подтверждения купирования атаки ОП больному проводятся ДЛТ камня на стенте или УРС с экстракцией камня или контактной литотрипсией.

Если после удаления катетера гидроуретеронефроза нет, то антибактериальная терапия продолжается еще 2–3 недели, затем назначается физиотерапия для изгнания конкремента или проводятся ДЛТ или УРС.

При камне мочеточника диаметром более 0,5 см после удаления катетера устанавливается стент и проводится курс медикаментозного лечения острого пиелонефрита (лечение до 2–3 недель), затем на стенте проводится ДЛТ, а при неэффективности ДЛТ выполняется УРС с контактной литотрипсией.

В случае, если первая попытка катетеризации лоханки почки у больного со вторичным ОП оказалась неудачной и восстановить отток мочи не удается, должны быть выполнены пункционная нефростомия или открытая операция на почке (нефростомия + декапсуляция почки с биопсией паренхимы + дренирование паранефрального пространства) с проведением интенсивной антибактериальной терапии после операции.

Учитывая вышесказанное, можно говорить о значительной вариабельности клинических ситуаций, в которых состояние проходимости мочеточника и характер воспаления в почке определяют различные варианты лечебной тактики в отношении больных со вторичным ОП.