Обследование больного с гематурией

Глава 1. Кровотечения

Гематурия

Гематурия – выделение эритроцитов с мочой. Макрогематурия (моча красного цвета) – выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое на глаз; микрогематурия – при микроскопии осадка мочи (более 3 эритроцитов в поле зрения).

Гематурия – один из наиболее часто встречающихся симптомов заболеваний и повреждений органов мочевой системы. Гематурия, как микроскопическая, так и макроскопическая, является грозным, требующим пристального внимания симптомом, значение которого трудно переоценить. Самые грозные виды гематурии – бессимптомная макрогематурия и профузное кровотечение из мочевыводящих путей.

Надо помнить, что красный цвет мочи может быть обусловлен не только присутствием крови, но и наличием миоглобина при внутрисосудистом гемолизе, а также растительных красителей (в случаях употребления в пищу свеклы). Лабораторное исследование позволяет уточнить причину изменения окраски мочи.

Гематурия может появиться при возникновении патологического процесса на любом участке мочевого тракта. Нет ни одного почечного заболевания, которое не сопровождалось бы появлением крови в моче. Однако макрогематурия в основном появляется при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, но может сопровождать и другие заболевания органов мочевой системы (мочекаменную болезнь, туберкулез, гидронефроз и др.).

В зависимости от источника кровотечения различают почечную, мочеточниковую, пузырную и уретральную гематурию.

В зависимости от того, какая часть или порция мочи содержит кровь, различают инициальную (начальную), терминальную (конечную) и тотальную гематурию. Выделение этих форм гематурии имеет определенное практическое значение, так как позволяет с большой долей вероятности судить о локализации патологического очага в мочевой системе (при инициальной гематурии патологический очаг локализуется в мочеиспускательном канале). Кровь, поступившая в просвет уретры, смывается первой порцией мочи, а остальные порции мочи не содержат вообще или содержит значительно меньшее количество крови. В этом случае необходимо отметить, что начальную гематурию следует отличать от уретроррагии. Уретроррагия – это выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания.

Причинами начальной гематурии являются опухоли (папилломы, кондиломы, полипы, ангиомы, рак), воспаление (уретрит, колликулит, дивертикулит), инородные тела мочеиспускательного канала.

При терминальной (конечной) гематурии патологический очаг локализуется в шейке мочевого пузыря или простатическом отделе уретры. Терминальная гематурия появляется при воспалительном процессе или опухоли в шейке мочевого пузыря или в простате. Сокращение шейки мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания приводит к выделению крови в просвет простатического отдела уретры, что способствует появлению крови в последней порции мочи.

При тотальной гематурии моча на протяжении всего акта мочеиспускания равномерно окрашена кровью. Причинами тотальной гематурии могут быть заболевания почек, мочеточников, мочевого пузыря. Если тотальная гематурия не сопровождается дизурическими расстройствами и болями в поясничной области, то говорят о бессимптомной гематурии. Если при тотальной гематурии отмечаются расстройства мочеиспускания (боль, учащение позывов), то в большинстве случаев источником гематурии является мочевой пузырь.

Определение характера гематурии (инициальной, терминальной или тотальной) возможно путем проведения так называемой трехстаканной пробы.

Пробу проводят при осмотре больного. Пациенту предлагается мочиться в три стакана. Причем в первый стакан собирается 10–50 мл мочи, во второй – до 100 мл, в третий стакан – вся остальная моча после массажа простаты или уретры. По интенсивности окраски мочи в трех стаканах или по данным лабораторного исследования мочи из этих стаканов проводится определение характера гематурии.

Статистическими исследованиями установлено, что причинами тотальной гематурии в 45–52% случаев являются заболевания почек, в 30–35% – мочевого пузыря, в 10–15% – предстательной железы. М. Т. Macfarlane (1997) приводит следующий перечень заболеваний мочевой системы, проявляющихся гематурией:

• опухоли;

• неспецифические и специфические воспалительные процессы в мочевой системе;

• мочекаменная болезнь;

• ДГПЖ;

• болезни паренхимы почки;

• травмы органов мочевой системы;

• идиопатическая гематурия;

• артериовенозные фистулы после нефролапоксии.

Обследование больного с гематурией

Трудно переоценить важность целенаправленно собранного анамнеза у пациента с гематурией. Только один анамнез уже может указать на характер и локализацию заболевания, а также позволяет определить очередность специальных диагностических исследований.

При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда появилась кровь в моче, длительность и интенсивность гематурии, наличие и форму сгустков крови (бесформенные сгустки характерны для патологического процесса в мочевом пузыре, червеобразные сгустки – для почечного кровотечения, поскольку сгустки крови образуются в мочеточнике).

При камнях лоханки почки или мочеточника сначала возникает почечная колика, а затем появляется кровь в моче. При новообразованиях, туберкулезе и ряде других заболеваний почек сначала появляется кровь в моче, а потом возникает боль в поясничной области.

Следует подчеркнуть, что тотальная и особенно безболевая гематурия в первую очередь требует исключения опухоли органов мочевой системы. Сказанное в равной мере относится и к микрогематурии, особенно если эритроциты в моче определяются в повторных анализах.

До настоящего времени отмечаются определенные трудности в интерпретации общего анализа мочи при наличии 3–5 эритроцитов в поле зрения. Необходимость правильной трактовки минимальных изменений в моче в виде пограничных количеств эритроцитов связано с тем, что и минимальное количество эритроцитов может быть первым проявлением тяжелых заболеваний, результат лечения которых зависит от ранней диагностики. На практике же приходится встречаться с тем, что отношение врачей к 3–5 эритроцитам в поле зрения в общем анализе мочи порой диаметрально противоположно – от полного игнорирования до нелогичной паники (B. C. Пилотович, 2001).

И все же как следует относиться к минимальному мочевому синдрому в виде эритроцитурии?

Наличие даже трех эритроцитов в большом поле зрения при микроскопии осадка мочи взрослого мужчины следует трактовать как значимую эритроцитурию, требующую дополнительных исследований для уточнения источника и причины поступления эритроцитов в мочу.

Эритроциты, которые обнаруживаются в моче, по источнику их проникновения могут быть разделены на две группы – эритроциты неизмененные, попадающие в мочу в силу нарушения целостности уротелия, и эритроциты клубочковые (проходящие через базальную мембрану капилляров клубочков).

Эритроциты уротелиального происхождения имеют правильную форму с равномерно распределенным гемоглобином. Присутствие даже одного эритроцита этого типа в одном большом поле зрения при микроскопии осадка мочи должно расцениваться как проявление патологического состояния.

Эритроциты клубочкового происхождения деформированы, содержат небольшое количество неравномерно распределенного гемоглобина. До 1 млн. эритроцитов ежесуточно проникает через стенку капилляров клубочков в мочу. Полиморфизм и деформация этих эритроцитов объясняются прохождением их через поры базальной мембраны капилляров клубочков и осмотическим давлением сред, в которых оказываются эти эритроциты. Наличие трех и более таких эритроцитов в большом поле зрения должно трактоваться как состояние патологическое и может свидетельствовать о заболевании паренхимы почки.

Выявить значимую эритроцитурию помогают лабораторные методы количественного определения форменных элементов крови в моче: анализы мочи по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому – Аддису. Более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи (анализ по Нечипоренко) или более 1000 эритроцитов в минутном объеме мочи (анализ по Амбюрже) независимо от их происхождения позволяет говорить о микрогематурии. Более 1 млн. эритроцитов в суточном количестве мочи (анализ по Каковскому – Аддису) – патологическая эритроцитурия. Такие результаты анализов мочи требуют детального обследования пациентов.

Повышенное содержание в осадке мочи эритроцитов клубочкового происхождения, особенно в тех случаях, когда отмечается протеинурия более 50 мг в суточном количестве мочи, а также обнаружение эритроцитарных или зернистых цилиндров позволяют считать гематурию следствием гломерулонефрита. Напротив, появление в осадке мочи неизмененных эритроцитов уротелиального происхождения при отсутствии протеинурии и цилиндрурии свидетельствует о патологическом процессе в мочевыводящих путях с деструкцией эпителиальных клеток, разрушением клеток капилляров и выходом неизмененных эритроцитов в просвет мочевыводящих путей.

Абсолютным правилом и обязанностью врача при встрече с пациентом, у которого имеет место гематурия, является установление ее источника и причины.

На практике и сейчас можно встретиться с ситуациями, когда больной обращается в поликлинику в связи с макрогематурией, а ему вместо обследования назначается гемостатическая терапия. Под влиянием такого лечения, а часто и без него гематурия прекращается, что успокаивает и больного, и врача. А через некоторое время макрогематурия возобновляется. Если же ее причиной является опухоль, то понятно, чем оборачивается для пациента затягивание сроков выявления источника гематурии.

Все пациенты с гематурией должны быть подвергнуты немедленному специальному обследованию на предмет определения ее источника и причины.

После опроса больного проводится физикальное исследование. Повышение температуры тела до 38°С и более позволяет констатировать развитие острого воспалительного процесса в органах мочевой системы (острый пиелонефрит, острый простатит).

Проводится тщательная пальпация живота. При этом иногда удается пальпировать увеличенную почку за счет опухоли, гидронефроза, простой кисты или поликистоза.

Пальпаторно определяемый увеличенный мочевой пузырь свидетельствует об инфравезикальной обструкции.

Тахисистолическая форма мерцательной аритмии у больных с болевым синдромом типа почечной колики и гематурия позволяют заподозрить тромбоз почечной артерии.

Исследование мочи является важнейшим этапом в обследовании больного с гематурией. Уточнение источника эритроцитов (уротелий или клубочки) может быть осуществлено при использовании фазово–контрастной микроскопии осадка мочи.

Присутствие в осадке мочи лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочевой системы (инфекция, наличие инородного тела и др.).

Наличие в моче цилиндров и повышенное содержание белка позволяют заподозрить заболевания паренхимы почек (нефрит, нефроз).

Большое значение при обследовании больных с гематурией имеет посев мочи. Посев обязательно выполняется в случае бактериурии, выявленной при микроскопии осадка мочи и значимой лейкоцитурии. Лейкоцитурия, сохраняющаяся в последующих анализах мочи, при отсутствии роста банальной микрофлоры требует исключения туберкулеза мочевой системы.

При выявлении протеинурии, степень которой превышает допустимую при данной гематурии (более 1 г/л) или при гематурии клубочкового происхождения, необходимо определить суточную потерю белка с мочой.

При выполнении общего анализа крови обращают внимание на содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (признаки анемии и воспаления).

Биохимический анализ крови (Na⁺, К⁺, Сl^–, мочевина, креатинин, сахар, альбумин) выполняется с целью уточнения функции почек и выявления электролитных нарушений. Определение альбумина в крови должно обязательно проводиться в случаях значительной протеинурии. У мужчин выполняется анализ крови на содержание простатспецифического антигена (ПСА).

Все больные с гематурией должны подвергнуться специальному обследованию, включающему УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты; обзорную и экскреторную урографию, уретроцистоскопию. Эти исследования позволяют определить источник гематурии, а в ряде случаев и ее причину.

УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты помогают выявить опухоли и кисты в паренхиме почек, наличие конкрементов в чашечно–лоханочной системе и в ряде случаев – камней в мочеточниках, наличие опухолей, камней и дивертикулов в мочевом пузыре; увеличение простаты и изменения в ее структуре. Значение УЗИ при обследовании урологического больного, и в частности больного с гематурией, трудно переоценить, поскольку визуализация органов мочевой системы значительно облегчает уточнение состояния исследуемых органов, выполнение эхограмм позволяет документировать выявленную патологию.

Экскреторная урография (ЭУ) позволяет получить информацию об анатомическом и функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей. Исследование надо проводить до цистоскопии, поскольку после ЭУ может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии, требующей повторного инструментального обследования мочевого пузыря. При выполнении ЭУ можно получить и нисходящую цистограмму, что расширяет информацию о состоянии мочевого пузыря.

Одним из важнейших исследований у больных с гематурией является уретроцистоскопия. Исследование начинается с уретроскопии. Используется торцевая оптика. При продвижении тубуса уретроскопа по уретре осматривается ее поверхность, что позволяет выявить патологические изменения на слизистой уретры (гиперемия, опухоли, язвы), сужения просвета уретры и инородные тела. Оценивается состояние семенного бугорка и простатического отдела уретры. После проникновения инструмента в мочевой пузырь проводится смена оптики. Для осмотра слизистой мочевого пузыря используется оптика 70°.

Цистоскопия позволяет уточнить источник выделения крови и определить сторону поражения, если кровь выделяется из устья мочеточника. В тех случаях, когда источник кровотечения находится в мочевом пузыре, цистоскопия позволяет установить и характер патологического процесса.

При цистоскопии осмотр слизистой мочевого пузыря начинают с передней стенки (ориентиром является пузырек воздуха), затем, вращая цистоскоп вокруг своей оси по часовой стрелке и передвигая его от верхушки к шейке и обратно, осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенку. Изучают состояние мочепузырного треугольника, межмочеточниковой складки и устьев мочеточников.

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, слегка блестящая, бледно–розового цвета, отмечается нежная сеть сосудов. В области мочепузырного треугольника слизистая окрашена более интенсивно, сосуды большего диаметра.

Устья мочеточников располагаются на мочеточниковых валиках и могут иметь различную форму – щелевидную, точечную, серповидную, округлую.

Цистоскопия позволяет выявить конкременты и инородные тела в мочевом пузыре, на слизистой оболочке – очаги воспаления, язвы и опухоли, дивертикулы, а также вид и количество устьев мочеточников, характер выделений из устьев – гной, кровь.

Цистоскопию можно дополнить индигокарминовой пробой. Внутривенно больному вводится 5 мл 0,4% раствора индигокармина. При достаточной функции почек и хорошей проходимости мочеточников индигокармин начинает выделяться из устьев мочеточников на 3–5–й мин после внутривенного введения (при наблюдении за устьем мочеточника отмечается выделение струйки мочи, окрашенной в синий цвет). Отсутствие выделения индигокармина из одного или из обоих мочеточников в течение 10 мин говорит о резком нарушении функции почки (почек) или о непроходимости мочеточника(ов).

Для достижения максимальной информативности цистоскопии исследование следует выполнять под наркозом. Это позволит наполнить мочевой пузырь необходимым количеством промывной жидкости и тщательно его осмотреть. При выявлении опухоли в мочевом пузыре должна быть выполнена биопсия.

Если УЗИ и ЭУ не позволяют определить причину выделения крови из мочеточника, то необходимо использовать более сложные методы визуализации почек и мочевыводящих путей: магнитно–резонансную томографию (МРТ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), ретроградную уретеропиелографию, УРС, динамическую сцинтиграфию почек, абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию и венографию.

Иногда даже перечисленные методы диагностики не позволяют установить причину кровотечения из почки. В подобных случаях речь, идет о так называемом форникальном кровотечении, которое является следствием венной почечной гипертензии. При переполнении кровью венозных сплетений в области форникса происходит разрыв венозного ствола, что приводит к поступлению крови в лоханку. Выявить венную почечную гипертензию можно выполняя почечную селективную флебографию и флеботонометрию.

При подозрении на поражение паренхимы почки, проявляющееся гематурией, нарушением функции почек, протеинурией, превышающей 50 мг/сут, больному показана биопсия почки.

Ниже приводим последовательность диагностических приемов обследования больного с макрогематурией, рекомендуемых Н. А. Лопаткиным (2007):

1. Анализ жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные исследования.

4. УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты.

5. Уретроцистоскопия, УРС.

6. ЭУ, при необходимости цистография.

7. РКТ или МРТ почек и области таза.

8. Ангиография.

9. Биопсия почки.

Диагностическая цистотомия при продолжающемся профузном кровотечении из мочевого пузыря показана, когда источник и причину кровотечения установить не удается.

Следует учитывать, что гематурия может быть проявлением неурологического заболевания, поэтому может возникнуть необходимость в консультации других специалистов.

После установления источника кровотечения и его причины с исключением острого нарушения в системе гемостаза (исключение заболеваний крови и ДВС–синдрома) можно приступать к остановке кровотечения и лечению основного заболевания.

Лечебная практика

Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологическое отделение. Если кровотечение не угрожает жизни пациента, то при установленном его источнике больному назначается традиционная гемостатическая и заместительная терапия, проводится лечение, адекватное заболеванию. При форникальном почечном кровотечении в случае неэффективности консервативных мероприятий в лоханку почки можно ввести 3–4 мл 0,25–0,5% раствора серебра нитрата (З. С. Вайнберг, 1997).

Только при профузном кровотечении из почки с тампонадой сгустками крови чашечно–лоханочной системы или менее интенсивном кровотечении, не поддающемся остановке консервативными мероприятиями в течение 5–6 дней и при лабораторном подтверждении анемии показано хирургическое вмешательство.

В опубликованных руководствах по ургентной урологии при профузном почечном кровотечении, угрожающем жизни больного, традиционно рекомендуется выполнить люмботомию, оценить состояние почки и провести вмешательство, адекватное характеру патологии. При раке почки выполняется нефрэктомия или резекция почки, при раке лоханки почки – нефроуретерэктомия, при камне почки – пиело– или нефролитотомия, при поликистозе – вскрытие и опорожнение кист; при нефроптозе – нефропексия, при травме почки – ушивание разрыва или нефрэктомия (Ф. А. Клепиков, 1988; А. В. Люлько, 1996; З. С. Вайнберг, 1997; Н. А. Лопаткин, 2009).

Современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют проводить эмболизацию почечной артерии или ветвей почечной артерии в качестве альтернативы открытой операции на почке, выполняемой с целью остановки почечного кровотечения. Эта малоинвазивная процедура позволяет надежно остановить кровотечение, оставляя в резерве открытое вмешательство на почке.

Угрожающая жизни больного макрогематурия чаще всего встречается при заболеваниях мочевого пузыря.

Причинами пузырной макрогематурии являются:

1. инвазивный рак мочевого пузыря и большие папилломы (мочепузырное кровотечение часто приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови с развитием острой задержки мочеиспускания, а развивающаяся анемия требует интенсивной заместительной терапии);

2. доброкачественная гиперплазия предстательной железы (кровотечение из варикозно расширенных вен в шейке мочевого пузыря);

3. язвенный цистит как следствие внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря или лучевой терапии по поводу рака шейки матки.

Интенсивное мочепузырное кровотечение требует срочных мероприятий по его остановке, а случаи с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови являются показанием для незамедлительного оказания помощи.

В случаях отсутствия тампонады мочевого пузыря, интенсивной гематурии, способной привести к тампонаде, в мочевой пузырь вводится двухходовой катетер Фолея № 22–24 и налаживается постоянное промывание полости пузыря раствором фурацилина. Параллельно назначается гемостатическая терапия. Если гематурия в течение 1–2 ч не прекращается, то выполняется цистоскопия. Мочевой пузырь заполняется раствором фурацилина, подогретым до 37–38°С с добавлением адреналина, что позволит уменьшить кровотечение и обеспечить лучшую видимость.

Если в ходе цистоскопии будет выявлена кровоточащая опухоль, а особенности опухоли позволяют произвести ТУР, то эта операция должна быть выполнена. Если особенности опухоли препятствуют выполнению радикальной ТУР, то проводится электрокоагуляция кровоточащих участков опухоли. Если удается остановить кровотечение, то дальнейшее обследование определит характер последующего лечения. Когда кровотечение не удается остановить эндоскопическими манипуляциями, показана срочная открытая операция. Выполняется цистотомия, и после ревизии определяется объем вмешательства, адекватный характеру патологического процесса. В случае, когда радикальная операция (вплоть до цистэктомии) невозможна, целесообразно выполнить перевязку обеих внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря и остановки кровотечения.