Жировые эмульсии в парентеральном питании

В обычной повседневной жизни на долю жиров приходится около 30–50% ежедневного поступления калорий. При парентеральном питании липиды являются основными энергоносителями организма. Они обеспечивают около 90% запаса калорий человека. Жиры при парентеральном введении должны быть в виде эмульсий с соответствующей хиломикронам величиной частиц. Поэтому при приготовлении жировых эмульсий используют специальные эмульгаторы, такие как фосфолипид яичного желтка, соевый фосфолипид, лецитин. Эмульгаторы регулируют величину жировых капелек, стабилизируют их в водно‑масляной эмульсии и предупреждают слияние масляных капель. Глицерин в жировых эмульсиях обеспечивает ее изотоничность.

В схему парентерального питания включаются жиры и углеводы в соотношении 30/70–50/50. Их основная функция – носители калорий. Преимущественное или несбалансированное использование при ПП жиров или углеводов осложняется холестазом, печеночным стеатозом, гипергликемией и гиперлипидемией.

Сдержанное отношение врачей к применению препаратов жиров в программе ПП является неоправданным. Жиры изотоничны, высоко калорийны и являются источниками незаменимых жирных кислот.

Преимущества жировых эмульсий в ПП:

1. Жиры обладают высокой энергетической ценностью.

2. Жиры являются источником незаменимых жирных кислот, особенно линолевой и линоленовой, которые поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран.

3. Эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия.

4. Содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина.

5. Содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию.

6. Уменьшение дозы вводимой глюкозы, тем самым уменьшение нагрузки на дыхательную систему.

7. Снижение частоты возникновения жировой инфильтрации печени.

8. Уменьшение нагрузки на сосудистое русло из‑за незначительного количества вводимой жидкости.

Используемая в настоящее время всеми клиницистами классификация жировых эмульсий была впервые представлена в материалах и рекомендациях Европейского общества парентерального и энтерального питания в 2004 г. (D. Waitzberg, ESPEN, Лиссабон, 2004):

1. Первое поколение – LCT‑эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозан).

2. Второе поколение – MCT/LCT эмульсин (Липофундин MCT/LCT, Medialipid).

3. Третье поколение – MCT/LCT/oMera‑3 ЖК (Липоплюс, СМОФ‑липид, Омегавен).

Е поколение.

Жировые эмульсии, содержащие триглицериды с длинной цепью (ЛСТ), под торговой маркой Intralipid стали доступны для клинического применения в 1961 г.

Е поколение.

В Вене в 1982 г. впервые были представлены материалы о новых МСТ‑содержащих эмульсиях, а в 1985 г. на симпозиуме в Мюнхене Yvonne Carpentier и Peter Schwandt представили материалы о более высокой скорости окисления МСТ‑содержащих эмульсий по сравнению с чистыми LCT‑ эмульсиями. В 1985 г. жировые эмульсии второго поколения стали доступны для клинического применения под торговой маркой Lipofundin MCT/LCT, содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50.

Е поколение.

В 2001–2003 гг. клиницистам стало доступно третье поколение жировых эмульсий (Липоплюс, СМОФ липид, Омегавен), которые дают дополнительные преимущества у пациентов с тяжелым системным воспалительным ответом за счет нормализации баланса в пользу провоспалительных ш‑6 и антивоспалительных ш‑3 жирных кислот, предшественников про‑ и антивоспалительных медиаторов (тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов) системно‑воспалительной реакции.

Большинство осложнений, описанных в литературе, относится к жировым эмульсиям первого поколения. Они могут вызвать гиперемию лица, озноб, одышку, гиперлипидемию, нарушение легочной гемодинамики. Кроме того, ЛСТ‑эмульсии требуют сложного сопровождения для обеспечения энергией (адекватная функция альбуминовой фракции, полноценный аполипопротеин С), а для проникновения в митохондрии после образования комплекса с ацетил‑КоА необходимо участие карнитина.

В настоящее время предпочтение отдают жировым эмульсиям, содержащим триглицериды со средней длины цепи. Эти растворы наиболее безопасны. Они синтезированы немецкой фирмой B. Braun. Клинически применяются с 1985 г. Одно из важнейших отличий МСТ от ЛСТ – это независимый от карнитина их транспорт от клеточной мембраны до матрикса митохондрий. Возможно, это и является причиной более быстрой элиминации МСТ из плазмы, более высокого усвоения, повышенной скорости энергообразования и синтеза белка.

Анализ результатов применения МСТ/ЛСТ разными авторами более чем у 800 больных, по данным М. К. Штатнова, показал безопасность применения этих эмульсий у больных любого возраста и разной степени тяжести.

Ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови – это самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при парентеральном питании. Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, введения препарата не производят.

Подробнее о наиболее часто применяемых жировых эмульсиях для ПП.

Интралипид

Интралипид – эталонный препарат жировых эмульсий 1‑го поколения. Он может покрывать до 70% энергетических потребностей. Интралипид – источник энергии и незаменимых жирных кислот, содержит очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенными фосфолипидами яичного желтка. Интралипид является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды. Интралипид – препарат выбора не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Интралипид рассматривается врачами в Европе и США как наиболее безопасный препарат жировой эмульсии.