Причины наступления родов

Роды – это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37–41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т. е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток – они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т. е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т. е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.

За 1–2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т. е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предле‑ жание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.

Одна из наиболее старых теорий – механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно‑головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается – перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложенахимическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В₁ нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В₁. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.

Была предложенаэндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как оксито‑ цин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов – окситоциназу и моноаминооксида‑ зу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют а‑ адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение р‑ адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогес‑ теронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются а и β‑адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие ‑блокаторы; соответственно, а и β‑миметики и а и β‑блокаторы.

При возбуждении а‑рецепторов мышца матки сокращается.

При возбуждении β‑рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде а‑рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде β‑рецепторов мышца матки сокращается.

Окситоцин – гормон задней доли гипофиза. Он обладает сильным сокращающим свойством по отношению к мышце матки. Разрушается окситоциназой. Полураспад введенного в организм окситоцина равен 5 мин. Окситоцин угнетает фермент аце‑ тилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхомин (очень сильное сокращающее мышцу матки вещество). Кроме того, окситоцин раздражает (как и эстрогены) а‑адренорецепторы мышечной клетки матки.

Простагландины – ненасыщенные жирные кислоты, источником образования которых является арахидоновая кислота. Их много, но сокращающим эффектом на мышцу матки обладают простагландины группы F₂ а и Е₂. Биосинтез простагландинов осуществляется в разных тканях: Е₂ в амнионе и хорионе, F₂ а‑ в децидуальной ткани и миометрии.

Гормональная теория наиболее близка к современной, объясняющей причины начала родовой деятельности. Однако эти причины многочисленные и не только гормональные.

Наряду с гормональным влиянием, определенная роль в родовой деятельности принадлежит серотонину. Серотонин – биологически активный амин, один из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки. Его действие на мышцу матки осуществляется двумя путями – непосредственно через а‑рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина задней долей гипофиза. Разрушается он моноаминоксидазой. По мере увеличения срока беременности активность моноаминоксидазы снижается, а содержание серотонина в крови, мышце матки и плаценте увеличивается и к началу родов достигает максимума. Это свидетельствуют о его непосредственном участии в начале родовой деятельности. Подтверждением сказанного является успешное применение серотонина для родовозбуждения и усиления родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, Е. Т. Михайленко).

Ацетилхолин является одним из наиболее сильных контрактильных веществ мышцы матки. Это медиатор нервного возбуждения. Он сравнительно быстро разрушается ферментом холинэстеразой. К сожалению, до сих пор у нас нет ацетилхолина для лечебного применения, он только существует в виде эндогенного ацетилхолина. Концентрация ацетилхолина в последние дни беременности возрастает.

В развитии родовой деятельности определенную (а по некоторым данным, ведущую) роль играет плод. Движение плода, давление предлежащей части ведет к раздражению рецепторов матки, а при возрастании силы движений и усиления давления головкой зрелого плода усиливается раздражение рецепторов матки.

Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, информируют материнские компетентные системы, ведущие к подавлению выработки иммуносупрессорных факторов; меняется реакция организма матери к плоду как аллотрансплантанту.

Гипофиз, надпочечники плода и плаценты вырабатывают окситоцин, эстрогены, которые поступают в кроветок матери, способствуя наступлению родовой деятельности.

На практике известно, что нервно‑психическое перенапряжение может вызвать прерывание беременности в любом сроке, а в родах – затормозить их динамику.

Имеются высказывания о наличии в коре головного мозга доминанты родов.

Однако ряд авторов полагают, что нет убедительных данных, указывающих на то, что кора головного мозга ответственна за начало родов. Все же имеется общее согласие, что кора головного мозга регулирует оптимальные условия для развития и протекания родов. В настоящее время установлено, что в последние недели беременности наблюдается некоторое торможение в коре головного мозга. При этом ослабевает ее влияние на нижележащие отделы мозга, что ведет к повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости нервно‑ мышечного аппарата матки.

Согласноиммунной теории, начало родов и рождение плода можно отождествлять с реакцией отторжения трансплантанта.

Плод может унаследовать группу крови, белки от отца. Во время беременности, считают, имеются вещества, выделяемые плацентой, угнетающие реакцию отторжения (хотя до сих пор таковые не найдены), а концу срока беременности в связи со старением плаценты их недостаточно и плод материнским организмом отторгается.