Лекция 3. Пренатальная оценка состояния плода

Антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которая рассматривает плод как «полноправного» пациента. До родов многие из заболеваний плода остаются нераспознанными. И большинство отклонений от нормы трактуются как проявление гипоксии. Современные диагностические технологии, применяемые для оценки состояния плода, являются ресурсоемкими. Но не менее затратны меры по восстановлению здоровья новорожденных, подвергшихся воздействию стресса. Поэтому своевременная диагностика фетальной патологии является важной проблемой перинатальной медицины.

Однако, несмотря на высокий диагностический уровень современной медицины, пренатальная оценка нормы и патологии еще далека от своего разрешения. С помощью объективных методов мы получаем достоверную информацию о жизнедеятельности плода, которая помогает выбрать ту или иную тактику наблюдения или лечения плода.

Наиболее простые и доступные методы, позволяющие оценить динамику развития беременности и состояния плода – это определение в динамике высоты стояния дна матки и окружности живота. Признаки гипоксии можно выявить аускультативно с помощью стетоскопа, выслушивая сердцебиение плода, при этом оцениваются ЧСС, ритмичность, тональность и звучность.

Как объективно, так и субъективно можно оценивать двигательную активность плода.

К рутинным методам относится и оценка околоплодных вод после их излития (цвет, дисперсность, вязкость). Во время беременности для осмотра плода и околоплодных вод можно применять фетоскопию и амниоскопию.

Так как слизистая влагалища и шейки матки – гормонзависимые структуры, то по клеточному составу мазка можно оценить уровень эстрогенной насыщенности, соответственно, состояние плода и готовность матки к родам. Очень важным моментом является своевременная диагностика врожденных пороков развития плода. Для этого проводится биохимический и ультразвуковой скрининг. В сроках 14–16 недель в плазме крови матери определяется уровень а‑фетопротеина (а‑ФП), отклонения его количества в ту или иную сторону могут сопутствовать врожденной патологии плода (болезнь Дауна, нарушения развития нервной системы плода).

Ультразвуковое исследование для определения ВПР плода проводится в декретивные сроки 12 нед; 18–19 нед; 23–24 недели и перед родами. При выявлении на УЗИ каких‑либо маркеров врожденной патологии и по соответствующим показаниям проводятся инвазивные методы исследования:

1. амниоцентез – исследуется биохимический состав околоплодных вод, их рН, клеточный состав, количество и строение хромосом плода;

2. в малом сроке беременности можно выполнить биопсию хориона – проводятся медико‑генетические исследования;

3. кордоцентез – антенатальный забор крови плода из пуповины для генетических и биохимических исследований (при резус‑конфликте возможно заменное переливание крови).

Биохимические методы позволяют определять количество гормонов в плазме крови матери, активность различных ферментов:

1. эстрогены в моче и плазме крови (неконьюгированный эс‑ триол) – критический уровень – 5 мг в суточной моче;

2. уровень прогестерона свидетельствует об угрозе невынашивания или развития фетоплацентарной недостаточности;

3. определяют уровень хорионического гонадотропина, маммотропина;

4. плацентарный лактоген – критический уровень – 4 нмоль/мл крови;

5. при гипоксии плода наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы, 17 Р‑оксиредуктазы, окситоциназы;

6. за 10–14 дней до появления явных признаков страдания плода повышается уровень а – ФП и уменьшается количество р₁ – SP – протеина.

При гипоксии плода важно знать показатели кислотно‑ щелочного состояния крови плода и околоплодных вод. Определяются: рН крови, напряжение рСО₂; истинные бикарбонаты (АВ); рО₂; общее содержание СО₂; стандартные бикарбонаты →В), избыток оснований (ВЕ); буферные основания (ВВ). При физиологических родах наблюдается снижение щелочных ресурсов крови, но рН остается выше 7,24; 7,24–7,2 – субкомпенсиро‑ ванный ацидоз, рН менее 7,2 является показанием для срочного родоразрешения. Критерий жизнеспособности плода рН=6,7.

Морфофункциональная зрелость легочной системы является ведущим звеном в этиологии и патогенезе РДС у новорожденных. При развитии преждевременных родов важно установить степень зрелости легких плода для того, чтобы избежать неоправданного применения дорогих средств профилактики РДС и использовать профилактику там, где она действительно необходима.