МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Исходя из того факта, что заболевания кожи - общее страдание всего организма с проявлениями на коже, при обследовании больных необходимо наряду с осмотром кожи, провести обследование состояния организма, выявить взаимосвязь между кожными поражениями и изменениями во внутренних органах и нервной системы больного.

Диагноз кожного заболевания устанавливается на основании анамнестических данных, осмотра кожи, обследования общего состояния больного и проведения необходимых лабораторных исследований.

После ознакомления с жалобами больного, по поводу которых он обратился к врачу, приступают к сбору анамнестических данных. Большое значение для диагностики имеет правильно собранный анамнез.

При подозрении на какое-либо инфекционное заболевание кожи необходимо выяснить, не был ли больной в эндемическом очаге (болезнь Боровского). Если речь идет о грибковом заболевании, следует выяснить, нет ли в семье лиц, болеющих этим заболеванием, а также не было ли возможности контакта с больными животными. Имеет значение выяснение условий жизни и работы больного, особенно при подозрении на наличие профессионального заболевания кожи.

В диагностике токсикодермии большое значение имеет установление факта появления сыпи после приема какого-либо медикамента.

Иногда бывают полезны сведения о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также о заболеваниях, которыми больной страдает в настоящее время.

В некоторых случаяхимеет значение установление сезонного характера заболевания (розовый лишай Жибера, узловатая эритема и другие).

Важно установить, появилась ли сыпь впервые, или была ранее. Следует узнать чем и как лечился больной.

Большое значение имеет выяснение сведений о состоянии здоровья родителей (семейный анамнез).

Клиническое обследование. После окончания, опроса приступают к изучению общего состояния больного (вес, состояние питания и т.д.). Ввиду того, что состояние кожи нельзя рассматривать в отрыве от изменений в организме, необходимо изучение состояния внутренних органов для установления связи с данным кожным процессом. Поэтому обследуют сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеварения, эндокринную систему, костно-суставной аппарат.

После детального обследования внутренних органов следует осмотреть кожу больного и слизистые оболочки, и только после этого приступать к осмотру пораженного участка.

Осмотр кожи следует проводить при естественном освещении для того, чтобы можно было подучить представление об окраске пораженной кожи. При этом необходим осмотр всего тела больного, а не только того участка, на который указывает больной. Например, на отдельных участках кожи могут быть рубцы, оставшиеся от старого процесса (сифилис, туберкулез). При общем осмотре больного следует обратить внимание на следующие моменты:

1. Окраска кожи.

2. Местные и очаговые изменения окраски.

3. Кровенаполнение кожи.

4. Состояние рисунка кожи (сглаженность кожных борозд, усиление ри­сунка).

5. Тургор кожи.

6. Влажность кожи.

7. Следы ранее перенесенных заболеваний (рубцы, гиперпигменация).

Только после тщательного осмотра кожи приступают к осмотру пораженных участков. При этом необходимо обратить внимание на локализацию сыпи:

1. Область максимального высыпания.

2. Место начала появления сыпи.

3. Симметричность.

4. Расположение по ходу нервов.

Затем определяется характер морфологического элемента, его размеры, цвет, форму, границы, состояние поверхности и глубину залегания, этап его развития и исход. Обычно свежие элементы располагаются по периферии очага поражения, а вторичные элементы - в центральной его части. Иногда бывает весьма затруднительно найти первичные элементы сыпи, особенно, если высыпания существует длительно.

При ряде кожных заболеваний сыпь имеет мономорфный характер, т.е. состоит из однородных первичных элементов (волдырей, папул). При наличии первичных морфологических элементов нескольких типов говорят об истинном полиморфизме высыпаний (многоформная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит Дюринга). Если сыпь представлена как первичными, так и вторичными элементами, явившимися результатом эволюции первичных элементов, то говорят о ложном (эволюционном) полиморфизме сыпи (экзема).

При изучении высыпаний на коже больного необходимо обращать внимание на:

1. Расположение элементов сыпи. Высыпания могут быть рассеянными, сливными, располагаться по определенной системе (по ходу нервных стволов, вокруг естественных отверстий, вокруг волосяных мешков и т.д.).

2. Сыпь может быть очаговой, диссеминированной, универсальной (захватывающей всю поверхность кожного покрова), симметричной и асимметричной. Границы поражения могут быть ясными и расплывчатыми.

Для изучения характера шелушения пользуются поскабливанием, которое позволяет установить крепость сидения чешуек, степень пропитывания эпителиального отдела кожи экссудатом и степень легкости получения на коже геморрагии.

Для изучения сосудодвигательной иннервации кожи имеет значение определение характера дермографизма, т.е. свойство кожи на легкое механическое раздражение отвечать образованием более или менее широкой красной полосы, несколько выступающей и исчезающей через 1-3 минуты. Различают красный, белый и смешанный дермографизм.

Для диагностики некоторых заболеваний (псориаз) имеет значение изоморфная реакция, т.е. появление высыпаний, аналогичных имеющимся у больного, после раздражения кожи.

Для определения сенсибилизации кожи по отношению к ряду раздражителей пользуются методом тестов - кожных проб.

Для выяснения или подтверждения диагноза в дерматологической практике помимо клинического обследования пользуются лабораторными исследованиями - бактериологическими, бактериоскопическими, иммунологическими, цитологическими, гистологическими и др.

Контрольные вопросы.

1. За счет каких изменений в коже образуются воспалительные и пигментные пятна?

2. Какой элемент сыпи остается после распада бугорков?

3. Чем отличается папула от бугорка?

4. Чем отличается пузырь от пузырька?

5. Чем отличаются поверхностная и глубокая пустулы?

6. Чем отличается эрозия от язвы и из каких первичных элементов они

развиваются?

7. Какова разница между истинным и ложным полиморфизмом?

8. Для чего необходимо знать гистологические изменения, происходящие в эпидермисе и дерме?

9. Какая сыпь считается мономорфной? Какая сыпь является полиморфной?

КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПИОДЕРМИИ)

Пиодермии – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких воспалительных процессов кожи, вызываемых гноеродными кокками (стрептококками, стафилококками), реже – протеем, энтерококками, синегнойной, кишечной палочкой и другими микроорганизмами.

Неповрежденная кожа является препятствием для проникновения пиококков. Факторы, располагающие к пиодермиям, могут быть экзогенными (травма, загрязнение кожи, переохлаждение, перегревание) и эндогенными (нарушение углеводного обмена, хронические интоксикации, нарушение питания, иммунодефицитные состояния). Перечисленные факторы приводят в конечном счете к снижению гуморального и клеточного иммунитета, в результате чего снижается защитная функция кожи. Это приводит к изменению состава микробной флоры на поверхности кожи в сторону преобладания патогенных видов и штаммов кокков и возникновению пиодермий.

Классификация.Общепризнанной классификации пиодермий нет.Наиболее удобной является классификация по этиологическому принципу. Различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрептостафилококковые) поражения кожи, которые могут быть поверхностными и глубокими, протекать остро и хронически.

К поверхностным стафилодермиям относятся: остиофолликулит, фолликулит поверхностный, вульгарный сикоз, остиопорит (везикопустулез), эпидемическая пузырчатка новорожденных.

К глубоким стафилодермиям относятся: глубокий фолликулит, фурункул, фурункулез, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы грудных детей.

К поверхностным стрептодермиям относятся: импетиго стрептококковое и его разновидности, стрептококковая опрелость, простой лишай.

К глубоким стрептодермиям относятся: эктима стрептококковая, рожистое воспаление, хроническая диффузная стрептодермия.

К стрептостафилококковым пиодермиям относятся: импетиго вульгарное, хроническая язвенная пиодермия, хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия.

Стафилодермии. Стафилококковые пиодермии связаны с поражением волосяных фолликулов, сальных и потовых желез (эккриновых и апокриновых). Поверхность пустулы напряжена, пронизана волосом, содержимое пустулы гнойное, имеется тенденция к распространению процесса вглубь кожи.

Остиофолликулит – начальный элемент всех форм стафилодермий с поражением фолликулов. Встречается и как самостоятельная нозологическая форма. Характеризуется образованием в устье волосяного фолликула пустулы величиной с булавочную головку, в центре пронизана волосом и окаймлена венчиком гиперемии. Через 2-4 дня пустула ссыхается в корочку, которая отторгается, не оставляя следа.

Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула с поражением его верхней части (фолликулит поверхностный) или всего волосяного мешка (фолликулит глубокий). При поверхностном фолликулите через 4-7 дней пустула подсыхает в желтоватую корочку, после отторжения которой может остаться временная пигментация. При глубоком фолликулите формируется воспалительный узел, клинически напоминающий фурункул, от которого он отличается отсутствием некротического стержня в центре инфильтрата. После разрешения остается точечный рубец.

Стафилококковый сикоз (вульгарный сикоз) – хроническое поверхностное воспаление кожи области усов и бороды, реже – лобка, бровей, подмышечных впадин, проявляющееся многочисленными остиофолликулитами и поверхностными фолликулитами. На пораженных участках кожи на фоне инфильтрации синюшно-бурого цвета имеется множество пустул, эрозий, серозно-гнойных корок создается картина «неопрятного человека». Волосы в очагах поражения не выпадают, эпилируются с трудом, их корни окружены стекловидной муфтой. Дифференциальную диагностику вульгарного сикоза следует проводить с «паразитарным сикозом» - инфильтративно-нагноительной трихофитией области усов и бороды, при которой микроскопически и культурально обнаруживаются грибы.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Развивается из остиофолликулита. Через 1-2 дня формируется воспалительный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи, резко болезненный при пальпации. На 3-4 сутки в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация, узел вскрывается с выделением густого гноя. На дне язвы выявляется некротический стержень, после отторжения которого формируется глубокая кратерообразная язва, эпителизирующаяся рубцом. При полном расплавлении некротического стержня фурункул практически превращается в абсцесс – так называемый абсцедирующий фурункул, что требует изменения тактики лечения.

При локализации фурункулов на лице, особенно в области носогубного треугольника создаются условия для развития сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен лица, имеющих прямые анастомозы с синусом мозга. При несвоевременном и нерациональном лечении фурункулов лица процесс может протекать злокачественно и приводить к летальному исходу.

Фурункулез – множественные фурункулы. Фурункулез может быть ограниченным и диссеминированным, острым (когда фурункулы появляются одновременно) и рецидивирующими (когда высыпания появляются на протяжении нескольких недель или даже лет). При хроническом рецидивирующем фурункулезе на коже отмечается наличие фурункулов на разных стадиях развития, а также свежих и старых рубцов.

Карбункул – конгломерат фурункулов на общем инфильтрате. Типичная локализация – задняя поверхность шеи, поясница, конечности. Заболевание длится 3-4 недели, заканчивается формированием рубца неправильной формы.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, расположенных в области подмышечных ямок, лобка, грудных сосков, перианально. В отличие от фурункула гнойно-некротического стержня не образуется. При вскрытии узлов выделяется большое количество сливкообразного гноя с примесью крови.