Дифференциальный диагноз. Идиопатический миелофиброз (ИМ) (сублейкемический миелоз) возникает в результате пролиферации мутантного клона

Идиопатический миелофиброз (ИМ) (сублейкемический миелоз) возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Ведущим клиническим проявлением ИМ является спленомегалия, которая определяется у 100% больных. Уже на 1-2 году заболевания наблюдается быстрый рост размеров селезенки, нижний полюс которой пальпируется на 10 см и более ниже края реберной дуги. Постояннный признак ИМ - нормобластоз.

Стернальная пункция при ИМ зачастую оказывается неудачной, «сухой» или дает скудный пунктат с низким содержанием миелокариоцитов.

Решающее значение имеют данные трепанобиопсии: гиперплазия трех ростков миелоидного кроветворения.

Острый лейкоз. Опорные пункты дифференциальной диагностики ОЛ и хронической фазы ХМЛ: наличие при ХМЛ в лейкограмме «промежуточных форм», в то время как для ОЛ характерно лейкемическое «зияние», к тому же в хроническую фазу ХМЛ бластные клетки единичны;наличие эозинофильно-базофильной ассоциации при ХМЛ, при ОЛ – эозинофильно-базофильная диссоциация;количество тромбоцитов при ХМЛ либо нормальное, либо повышенное, между тем, при ОЛ уже с самого начала регистрируется тромбоцитопения. В костном мозге при ОЛ обнаруживается высокое число бластных клеток (>20%), пониженное количество мегакариоцитов или их отсутствие.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа (изменения в крови, напоминающие лейкоз, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую похожи). Развитие реакций большей частью обусловлено инфекционными и токсическими причинами, менее выраженный «левый» сдвиг в лейкоцитарной формуле, появление токсической зернистости в нейтрофилах, после купирования основного процесса, вызвавшего лейкемоидные реакции, все проявления исчезают.

Лечение.

Нетрансплантационные методы лечения:

-гливек (ингибитор путей передачи сигналов);

-тирозинкиназы II поколения - нилотиниб (Тасигна), дазатиниб (Спрайсел)

-α-интерферон (восстановление интегринзависимой адгезии клетки);

-химиотерапия (гидреа).

Трансплантация костного мозга.

Терапия ХМЛ.

Цель применения ИТК (ингибиторов тирозинкиназы) в современной терапии ХМЛ – максимальное подавление Ph-положительного опухолевого клона и восстановление нормального кроветворения.

Терапия первой линии. В период обследования, до получения результатов цитогенетического исследования, подтверждающих наличие Ph-хромосомы в клетках костного мозга, больному в качестве симптоматической терапии для коррекции лейкоцитоза и тромбоцитоза может назначаться гидроксимочевина (Гидреа, Литалир; капсулы по 500 мг) по 10-40 мг/кг/сут в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть начата терапия ИТК1 иматинибом (Гливек). Лечение может проводиться в амбулаторных условиях, прием иматиниба можно начинать при любом числе лейкоцитов.

Иматиниб (Гливек)– наиболееэффективный препарат, который является стандартом в лечении ХМЛ. Механизм действия Гливека: блокирование активности белка р210-BCR-ABL-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза в клетках, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу, и их гибели.

Режим приема иматиниба – ежедневно, длительно. Начальная доза не зависит от пола, массы тела, роста, расы пациента и составляет 400 мг/сут при хронической фазе и 600 мг/сут при фазе акселерации и бластном кризе у взрослых.

Терапия второй линии. При неудаче терапии и/или непереносимости иматиниба больные должны быть переведены на терапию ИТК2 (нилотиниб или дазатиниб).

Нилотиниб (Тасигна) – мощный высокоселективный ингибитор BCR-ABL-тирозинкиназы (капсулы, 200мг).

Показания: хроническая фаза и фаза акселерации в дозе 800 мг/сут (400 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов, строго натощак).

Дазатиниб (Спрайсел) – препарат широкого спектра действия (ингибирует тирозинкиназы BCR-ABL, семейство Src (SRC, LCK, YES, FYN), c-KIT, EPHA2 иPDGFRβ–табл. по 20, 50, 70 и 100 мг).

Показания: хроническая фаза 100 мг 1 р/сут; для фазы акселерации и бластного криза – 140 мг 1 р/сут, независимо от приема приищи.

Критерии ответа на терапию при ХМЛ представлены в таблице5-1.

Таблица 5-1