Дифференциальный диагноз. Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дифференциальную диагностику проводят также с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом и другими заболеваниями со сходной клинической картиной. Уточнению диагноза помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение

ХБХ определяется фазой течения процесса – обострение или ремиссия. При обострении необходимо госпитализировать больного в стационар, при ремиссии лечение проводится амбулаторно.

Диетотерапия. Цель ее способствовать предупреждению застоя желчи и уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре. Показана диета «П» с низким содержанием жиров, особенно термически обработанных, рафинированных углеводов, и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени, рыбы. Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6‑разовое питание без увеличения калоража), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Последний прием пищи рекомендуется за 1,5–2 часа до отхода ко сну, что препятствует раздражающему воздействию желудочного сока, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Медикаментозное лечение. Содержание терапии определяется фазой течения заболевания, выраженностью клинических проявлений, характером нарушении моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Как правило, проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, спазмолитическими или желчегонными препаратами.

Антибактериальные средства. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Так как определение чувствительности высеваемой из желчи микрофлоры к антибиотикам, как правило, невыполнимо, используется эмпирическая терапия. Выбор эмпирической терапии основан на предположении полимикробной этиологии, главный антибактериальный удар должен быть широкого спектра и охватывать семейство энтеробактерий и анаэробов, используются препараты, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации.

По степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на три группы:

1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, эрициклин, линкомицин.

2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензил‑пенициллин, тетрациклины, метациклин, олететрин.

3. Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.

Из пенициллинов с расширенным спектром действия ампициллин создает достаточные концентрации в желчи, но поскольку многие штаммы кишечной палочки продуцируют пенициллиназу, его использование в качестве монотерапии недопустимо, целесообразно использовать комбинацию ампициллина с сульбактамом. Уреидопенициллины имеют более широкий спектр действия, особенно в сочетании с ингибиторами в‑лактамаз, их концентрация в желчи в 10 раз выше, чем в крови.

Современная кишечная микрофлора практически не чувствительна к аминогликозидам I поколения, но амикацин и нетилциллин оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные энтеробактерии, хотя они неэффективны в отношении анаэробов. Аминогликозиды синергично действуют с бета‑лактамами, карбапенемами, фторхинолонами, их можно комбинировать с метронидазолом и другими антианаэробными препаратами.

Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, быстро накапливаются в очагах воспаления. Цефоперазон и цефтриаксон преимущественно экскретируются с желчью.

Фторхинолоны активны в отношении многих штаммов бактерий, устойчивых к другим классам химиотерапевтических средств. В большинстве случаев они эффективны при монотерапии. Хорошо сочетаются практически со всеми группами антибиотиков, являются препаратами выбора при лечении тяжелых холециститов, вызванных микрофлорой, устойчивой к большинству препаратов.

Метронидазол эффективен только в отношении анаэробной флоры и не действует на семейство энтеробактерий.

Практически все возбудители холецистита чувствительны к карбопенемам (аэробные и анаэробные). Наряду с фторхинолонами, эта группа относится к антибиотикам резерва при лечении хронического холецистита.

Левомицетин не используется из‑за выраженного гепато‑ и нефротоксического действия, а также из‑за слабого проникновения в желчь. Тетрациклины не рекомендуются из‑за бактериостатического механизма действия, гепатотоксичности и высокой устойчивости к ним «современной» микрофлоры.

Подходы к эмпирической антибактериальной терапии:

1. при нетяжелом состоянии больного ипользуется монотерапия:

• ампициллин/сульбактам по 1,5–5 г 4 раза в сутки, o амоксициллин/клавуланат;

• цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) – например, цефтриаксон 1–2 г в сутки;

• цефоперазон/сульбакгам;

2. при тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия:

• амикацин в/в + ампициллин 4 г/сут в/м + метронидазол 1,5 в/в;

• цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1 г/сут;

• цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы аналогичны);

• цефепим + метронидазол 1,5 г в сутки внутривенно;

• цефепим + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно;

3. антибиотики резерва:

• карбапенемы (имипенем‑циластатин по 4 г/суг в/в или мерепенем по 3 г/сут) как эмпирическая терапия у больных в критическом состоянии, при выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих расширенный спектр бета‑лактамаз, при выделении синегнойной палочки.

• фторхинолоны (цинрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в/в, офлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол, при выделении штаммов, резистентных к большинству других антибиотиков или при их непереносимости.

При эффективной терапии состояние улучшается через 6–12 часов, на 2–3 день отмечается снижение лейкоцитоза. Курс антибактериальной терапии – 7–14 дней. В случае клинической результативности смена антибиотиков нецелесообразна. При необходимости после 3‑дневного перерыва лечение можно повторить.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3 – раза в день перед едой. Никодин обладает также и антибактериальным действием.

Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день. При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе – эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом. При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе – мебендазол, пирантел.

Спазмолитики. Для купирования болевого синдрома используются различные спазмолитики, которые устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. Широкое распространение получили антихолинергические средства, но их клиническая эффективность сравнительно низка и существенным недостатком являются всем знакомые побочные эффекты. Часто используют преимущественно миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2–3 раза в сутки). В случае редких болевых приступов эти препараты применяют эпизодически. При длительных болях рекомендуется прием препаратов в течение 2–4 нед. Одним из недостатков дротаверина является генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, а при длительном их применении может развиться гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который сочетает спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри‑ и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Преимущество гимекромона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, сердечно‑сосудистой системы и кишечника. Применяют по 200‑400 мг 3 раза в день за полчаса до еды.

В последние годы широкое применение получил миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин), который селективно действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его гипотонии. Применяют по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды.

Противовоспалительные средства назначаются при выраженных признаках воспалительного процесса (повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.) в течение 7–10 дней. Противовоспалительные препараты назначаются, в том числе и как анальгезирующие средства – диклофенак по 25–50 мг 2–3 раза в сутки после еды.

Желчегонные препараты противопоказаны в фазу обострения при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного процесса или в межприступный период. Курс лечения желчегонными средствами после обострения ХБХ составляет 1030 дней в зависимости от получаемого эффекта. Их применение способствует ликвидации остаточных явлений обострения.

Физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, аппликации парафина, озокерита, назначают диатермию, индуктотермию.

Лечение в фазе ремиссии включает соблюдение диеты, профилактические лечебные курсы: желчегонные плюс спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца на протяжении 2–3 месяцев в весенне‑осенний период; курсы лечения маломинерализованными щелочными минеральными водами 4 недели 2 раза в год. Кроме того, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), санаторно‑курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.

Хирургическое лечение при ХБХ показано при:

1. длительном неэффективном консервативном лечении, при сохраненной функции желчного пузыря, но с перихолециститом

2. при «отключении» желчного пузыря или резкой его деформации, даже при отсутствии резких болей

3. при присоединении трудно поддающихся терапии хронического панкреатита, холангита

Прогноз

Прогноз удовлетворительный у больных с ХБХ при адекватном лечении обострений и диспансерном наблюдении. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения при этих условиях сравнительно редка. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Профилактика

С профилактической целью рекомендуют рациональное питание, активный образ жизни, физкультуру. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.