Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов.

1. Центральным симптомом хронического холецистита является билиарный тип боли . Основной причиной возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего является спазм гладкой мускулатуры, реже – перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии или механического раздражения протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим может значительно различаться и характер боли.

При бескаменном холецистите больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40–90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85 % больных боль отличается монотонностью, лишь у 10–15 % наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.

При гипермоторной дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину живота (при вовлечении в процесс протоковой системы поджелудочной железы). Боли продолжаются 20 мин. и более, возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных и газированных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко – ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

При гипомоторной дисфункции билиарного тракта отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в правом подреберье, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.

2. Холецисто‑кардиальный синдром (кардиалгическая форма): характерны длительные тупые боли в области сердца, а также тахикардия, аритмии (чаще типа экстрасистолии), возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового комплекса – уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

3. Нарушение функции кишечника (кишечные формы): протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

4. Диспепсический синдром (эзофагалгические формы): возникает тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, плохая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения. Характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

5. Воспалительный синдром (при обострении): повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

6. Холестатический синдром возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха.

7. Астено‑невротический синдром.

Осложнения

Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря. Гнойно‑деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию желчных свищей.

Диагностика

Наряду со сбором жалоб, у больных при сборе анамнеза выявляются предрасполагающие факторы, перенесенные болезни печени и желчевыводящих путей и др. При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного протока во время осмотра может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки желчных путей. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря – точка пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота. При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь не пальпируется. Определение при пальпации желчного пузыря свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто‑кардиального синдрома.

При хроническом холецистите можно определить следующие симптомы, которые Я. С. Циммерман подразделяет на 3 группы:

1. 1‑я группа – симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс сегментарных нервов (сегментарные рефлекторные симптомы):

• симптом Маккензи – болезненность при надавливании в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (точка Маккензи);

• симптом Алиева – болезненность при надавливании в точке Маккензи, распространяющаяся вглубь по направлению к желчному пузырю (антидромное распространение боли);

• симптом Боаса – болезненность в области окончания XI–XII ребер справа.

Наличие симптомов первой группы свидетельствует об обострении холецистита и, как правило, совпадает с соответствующей субъективной симптоматикой.

2. 2‑я группа – симптомы, выявляемые при непосредственной или опосредованной пальпации желчного пузыря:

• симптом Кера – болезненность при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе;

• симптом Мерфи – при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе больной прерывает вдох;

•симптом Гаусмана‑Василенко‑Лепене – болезненность при поколачивании под реберной дугой в проекции желчного пузыря при выпяченном положении живота на вдохе;

• симптом Ортнера‑Грекова – болезненность в проекции желчного пузыря – при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа.

Симптомы 2‑й группы положительны при обострении холецистита и наличии симптомов 1‑й группы. Однако проверка их в этом случае считается неэтичной, т. к. непременно вызовет болевое ощущение. Диагностическая значимость симптомов второй группы велика при наличии хронического холецистита в анамнезе и отсутствии симптомов обострения в момент осмотра. Дело в том, что симптомы 2‑й группы бывают положительными и в стадию ремиссии холецистита.

3. 3‑я группа – симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс вегетативной нервной системы справа (так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром):

• симптом Мюсси‑Георгиевского (френикус‑симптом) – болезненность при надавливании между ножками грудино‑ключично‑сосцевидной мышцы справа;

• орбитальная точка Бергмана – болезненность в точке выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении глазничной орбиты;

•затылочная точка Йонаша – точка пересечения паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней, проведенным от угла правой нижней челюсти;

• грудная точка Харитонова – расположена на 2 см вправо от остистого отростка IV грудного позвонка.

Наличие симптомов 3‑й группы свидетельствует о давности процесса, т. к. для развития дисфункции вегетативной нервной системы при холецистите необходим довольно‑таки длительный период от начала заболевания.