Густая, неоднородная желчь;

Формирование билиарного сладжа

• с наличием микролитов,

• с наличием замазкообразной желчи,

• сочетание замаскообразной желчи с макролитами.

2. 2 стадия ‑ формирования желчных камней

§ по локализации:

• в желчном пузыре,

• в общем желчном протоке,

• в печеночных протоках.

§ по количеству конкрементов:

• одиночные,

• множественные.

§ по составу:

• холестериновые,

• пигментные,

• смешанные.

§ по клиническому течению:

• латентное течение,

• с наличием клинических симптомов,

• болевая форма с типичными желчными коликами,

• под маской других заболеваний.

3. 3 стадия ‑ хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

4. 4 стадия ‑ осложнений.

Клиника

В стадии физико‑химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодно только у 1–2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае – хронический калькулезный холецистит.

Билиарная боль.

В настоящее время термину «билиарная боль» отдается предпочтение перед термином «билиарная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и сладжем. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка. Иногда возможна атипичная локализация болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию).

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается боль как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная, или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, рвота – явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Начало и продолжительность приступа. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15–30 мин. до 4–5 часов (иногда до 6–8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.

Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Билиарная боль может сопровождаться повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38 °C) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита.

Развитие приступа желчной колики провоцируют прием жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в желчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

При физикальном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции желчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси, Грекова – Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).

Клиническая картина хронического калькулезного холецистита близка к картине хронического бескаменного холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

Течение.

Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высока и составляет примерно 75 % в последующие два года. Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли составляет примерно 1 % в год последующего наблюдения. Чаще, примерно 2 % в год, это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии.

Осложнения

При желчнокаменной болезни нередко развиваются серьезные осложнения, требующие хирургического лечения. ЖКБ осложняется острым и хроническим холециститом, абсцессом в области ложа желчного пузыря (ЖП), острой перфорацией, раком ЖП, абсцессом печени, синдром Мириззи (образование воспалительного опухолевого конгломерата в месте перехода общего печеночного протока в общий желчный проток).

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни – обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность = 95 %). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30 % случаев. Основным методом их выявления рассматриваетсяхолангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90 %.

Около 15 % камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Пероральная холецистография используется нечасто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии. Во время рентгенологического исследования (холецисто – и холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.

Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.

В последние годы все шире применяется магнитно‑резонансная холангиография (МРХ), как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико‑химических изменений желчи, при отрицательных результатах УЗИ основана на данных исследования пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9–10). Более информативное исследование – определение индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.

При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.