Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым функциональным панкреатическим расстройством СФО

1. Исключение традиционной этиологии панкреатита.

2. Печеночная биохимия и измерения панкреатических ферментов, сопровождаемые УЗИ (холедох ›8 мм, ›холедоха после стимулятора).

3. Эндосонометрия и/или

4. МРХПГ (магнито‑резонансная холангиопанкреатография) и

5. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с анализом желчи и при необходимости с манометрией СО (холедох ›12 мм, базальное давление СО›40 мм рт. ст.).

Лечение функционального панкреатического расстройства СО

1. Тотальное расширение (division) СО.

2. Стент.

3. Ботулинический токсин.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

В МКБ‑10 собственно ЖКБ относится к Классу XI, к рубрике К. 80 – холелитиаз.

Рис. 1. Возможные места локализации желчных камней: 1 – желчный пузырь; 2 – общий печеночный проток; 3 – различные отделы общего желчного протока; 4 – ампула Фатерова сосочка.

Эпидемиология

ЖКБ – распространенная патология. В развитых странах встречается у 10–15 % населения. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. В 60–70 лет выявляется у 30–40 %.У детей болезнь возникает в 600–1000 раз реже, чем у взрослых (у ‑5%), хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 2–3 раза реже, чем у женщин. К другим факторам, увеличивающим вероятность появления желчных камней, относятся ожирение и наличие ЖКБ в семейном анамнезе. Существуют до сих пор необъяснимые различия частоты ЖКБ: в Ирландии заболевание в среднем имеется у 5 %, а в Швеции – у 38 % жителей. У 80–85 % больных, страдающих ЖКБ, определяют холестериновые камни. Они содержат более 60 % холестерина. У остальных 20–15 % больных выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно‑клеточной анемии, цирроза печени и желтухи.

Этиология

Застой желчи, рост концентрации солей желчи являются причиной камнеобразования.

Постоянные предрасполагающие факторы:

1. Пол.

2. Возраст.

3. Этнические особенности человека.

4. Генетические особенности человека.

Изменчивые предрасполагающие факторы:

1. Характер питания.

2. Заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона).

3. Прием лекарственных средств (в том числе фибраты, эстрогены, соматостатин).

4. Ожирение.

5. Голодание.

6. Беременность.

7. Географические зоны проживания.

Патогенез

Камнеобразование. Желчь в норме является коллоидным раствором, в котором билирубин содержится в виде мицеллы, защищенной липопротеиновым комплексом, и находится во взвешенном состоянии, которое можно определить, как золь.

При сочетании двух факторов (застой желчи + патологический рефлюкс) развивается воспалительный процесс, способствующий изменению физико‑химических свойств желчи, кислотно‑щелочное равновесие в желчном пузыре сдвигается в кислую сторону. В связи с этим липопротеиновый комплекс, защищающий мицеллу билирубина, разрушается, и билирубин превращается в принципиально новую структуру – гель, и в виде кристалла выпадает в осадок. Явление кристаллизации билирубина в ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря зарегистрировано как эффект Галкина‑Чечулина. Также при воспалении стенки желчного пузыря в желчи снижается содержание и других ингредиентов: желчных кислот, липопротеинового комплекса, кальция, которые впоследствии входят в состав камня.

Образование же холестериновых камней имеет невоспалительный генез. Они образуются при нарушении нейроэндокринной регуляции обменных процессов в организме, чаще у женщин в постклимактерическом периоде. Увеличение содержания холестерина в желчи не играет принципиальной роли. При развитии патологического процесса не повышение, а снижение содержания основных ингредиентов желчи способствует образованию сладжа и осаждению твердых веществ. То есть холестериновые камни являются не осложнением холецистита, а предрасполагающим фактором для его развития.

Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физико‑химическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.

Морфология

Классификация желчных камней. Имеется несколько различных классификаций желчных камней в зависимости от их состава. Максимально различают 4 типа конкрементов:

1. холестериновые камни, содержащие около 95 % холестерина и немного билирубиновой извести;

2. пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30 %;

3. смешанные холестерино‑пигментно‑известковые камни;

4. известковые камни, содержащие до 50 % карбоната кальция и немного других составных частей.

Однако чаще выделяют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, различные по составу и патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое расположение камней в желчевыводящих путях показано на рис. 1.

Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80–90 %. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно › 60 %), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100 %) холестериновые камни составляют примерно 10–15 % всех холестериновых камней.

Некоторые камни содержат меньше, чем 60 % холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные в 15 %.