Вспомогательная терапия.

Выделяют два основных направления вспомогательной терапии – профилактика осложнений и их лечение. К основным профилактическим мерам относят: обеспечение сосудистого доступа, профилактику синдрома массивного лизиса опухоли (водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол, особенно при гиперлейкоцитозах), профилактику флебита, если не используют центральный венозный катетер (обеспечение правильного введения цитостатических и других препаратов), тошноты, рвоты, геморрагических осложнений с помощью заместительных трансфузий тромбоцитов (при нормальной температуре тела их уровень в периферической крови должен быть не ниже 20×10⁹/л, при ее повышении – 30×10⁹/л), анемического синдрома (заместительные трансфузии эритроцитарной массы, при этом следует иметь в виду, что в отсутствие признаков кислородной недостаточности – одышки при физической нагрузке, выраженной тахикардии, головной боли, головокружений, обморочных состояний при содержании гемоглобина 75-80 г/л трансфузии эритроцитов не требуются, электролитных нарушений (особенно на фоне применения калийвыводящих препаратов – амфотерицина В, диуретиков), коагуляционных нарушений (викасол для внутривенного введения – на фоне длительного применения бета-лактамных антибиотиков, угнетающих нормальную флору кишечника и, соответственно, изменяющих метаболизм витамина К, свежезамороженная плазма и постоянная инфузия гепарина при гиперкоагуляционных состояниях), инфекционных осложнений (селективная деконтаминация, желательно направленного действия в соответствии с результатами посевов флоры кишечника и полости рта, обработки полости рта, санитарно-гигиенические мероприятия).

В качестве вспомогательных средств терапии используются ростовые гемопоэтические факторы. Доказано, что эти факторы не влияют на пролиферацию лейкемических клеток (показатели безрецидивной выживаемости и продолжительности полной ремиссии не ухудшаются). Кроме того, они существенно сокращают период миелотоксического агранулоцитоза (в среднем 3-5 дней), что в свою очередь приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, а также продолжительности применения антибиотиков и противогрибковых средств. Помимо этого, ростовые гемопоэтические факторы применяют в качестве «прайминга» - увеличения чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию благодаря выведению покоящихся лейкемических клеток в клеточный цикл.

Критерии ремиссии.

Результаты лечения ОЛ в период индукции оцениваются по определенным критериям. Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющимися на протяжении не менее 1 месяца:

- в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все линии кроветворения с нормальными признаками созревания (их соотношение приближается к норме), мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

- в периферической крови - абсолютное число нейтрофилов более или равно 1,0×10⁹/л, тромбоцитов более или равно 100×10⁹/л, бластные клетки не обнаруживаются;

- отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии). Указанные изменения должны наблюдаться в течение 1 мес. и более.

Следует отметить, что в случае, если в пунктате костного мозга содержится менее 5% бластных клеток, но выявляются клетки с палочками Ауэра, полную ремиссию не диагностируют.

Выделяют 3 основных типа полной морфологической ремиссии (ПР): цитогенетическая (ПРц), молекулярная (ПРм), с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда количество нейтрофилов менее 1×10⁹/л, тромбоцитов менее 100×10⁹/л (ПРн).

Цитогенетическая ремиссия- полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом с помощью стандартного цитогенетического исследования не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотипдолжен быть нормальным, а количество проанализированных метафаз - не менее 20.

Молекулярная ремиссия- это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся с помощью ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

Частичная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, однако регистрируется значительное снижение количества бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25) и нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, количество тромбоцитов не менее 50×10⁹/л,но не более 100×10⁹/л и т.д.).

Резистентная форма ОЛ - отсутствие полной ремиссии после завершения индукционной терапии (обычно это два курса химиотерапии при ОМЛ и 2 фазы индукции при ОЛЛ), а также если после первого индукционного курса количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет 5% и менее без полноценного восстановления показателей периферической крови и после проведения первого курса консолидации процент бластных клеток превышает 5. Отсутствие эффекта (полной ремиссии) к концу индукционной терапии расценивается какпервичная резистентность и является основанием для перехода к другой цитостатической программе.

Критерии рецидива.

Ранним считают рецидив, возникший менее чем через 1 год от момента достижения полной ремиссии, поздним - зарегистрированный через 1 год и более. Рецидивом также является внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. В таблице4-4представлены основные подходы к определениюминимальной остаточной популяции опухолевых клеток.

Таблица 4-4