Лечение в обычных палатах кардиологического отделения.

Антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы β- адренергических рецепторов, органические нитраты, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов альдостерона, статины.

Хирургические методы лечения: ТБА- транслюминальная балонная (коронарная) ангиопластика, хирургическая реваскуляризация миокарда.

Лечение больных после выписки из стационара.

Стратегия лечения- предупреждение повторного развития острого коронарного синдрома (ОКС) (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (СН, аритмии).

Вторичная профилактика включает в себя модификацию факторов риска и медикаментозную терапию.

Контроль АД

АД должно быть < 130/80 мм. рт. ст. (β –блокаторы или ИАПФ.)

Физическая активность.

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течении 30 мин (суммарно в течении дня), не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной физической активности.

Курение.

Прекращение курения.

Диета.

Диета с низким количеством насыщенных жирных кислот (< 7% от общего калоража) и ХС (< 200 мг/сутки).

Контроль веса.

Контролируемые физические нагрузки, диета с пониженной калорийностью.

Воздействие на липидный профиль.

Диета, физическая нагрузка, статины.

Антиагреганты.

АСПИРИН-неограничено долго (75 – 100 мг 1 раз в сутки)

Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин).

ПЛАВИКС (клопидогрел) – 75 мг/сутки- альтернатива АСК.

Антикоагулянты. Непрямого действия (варфарин 5-7,5 мг) с последующей титрацией дозы. Альтернатива клопидогрелю (МНО 2,5-3,5; при сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0; с двумя 2,0-2,5, в случае, если больной не может принимать АСК.

Блокаторы β- адренергических рецепторов. Неопределенно долго (с минимальных доз).

Ингибиторы РААС.ИАПФ– неограниченно долго.

АРАII- при непереносимости ИАПФ при ФВ ≤ 40% и/или СН, а также при наличии АГ.

Лечение нарушений ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС).

Желудочковая аритмия и ВСС - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Использование комбинации амиодарона с β- блокаторами или соталола (в качестве монотерапии)- когда изолированное применение β- блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивов пароксизмов ЖТ, в том числе после выполнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Суправентрикулярная аритмия.

Препараты IIIкласса (амиодарон, соталол). Исключение препаратов Iкласса.

Брадиаритмии.

Персистирующие или преходящие а-v блокады II-IIIст.- постоянная электрическая стимуляция (ЭС).

Приложение

Таблица 2-1

Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Блокаторы β-адренергических рецепторов при ИМпST

Препарат	Доза
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол	В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема peros. Первый прием peros через 15 мин после в/в введения.
Пропранолол	В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема peros. Первый прием peros через 4 часа после в/в введения.
Эсмолол	В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта, возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других β-блокаторов peros: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%. Эсмолол обычно отменяют после второй дозы β-блокатора peros, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

Примечание. Лечение β -блокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;

*указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного.

Таблица 2-2

Ингибиторы АПФ при ИМпST.

Препарат	Доза*
Лечение с 1-х суток заболевания
Каптоприл	Начальная доза peros 6,25 мг, через 2 ч - 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
Лизиноприл	Начальная доза peros 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Зофеноприл	Начальная доза peros 7,5 мг, через 12 ч - 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 ч; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Примечание: лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не <100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

* особенности подбора дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

Таблица 2-3

Антитромботические препараты при ИМпSТ.

Препарат	Рекомендации по применению
Антиагреганты
АСК	Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки.
ПЛАВИКС (клопидогрел)	Нагрузочная доза 300 мг* (при планирующейся первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, - по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием - до 1 года.
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов	Используются при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания.
Абсиксимаб	В/в болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время нее и в последующие 12 ч. Контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов <100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, <50000 в 1 мкл -инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Монафрам	В/в болюс 0,25 мг/кг за 10-60 минут до ТБА. Контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижениичисла тромбоцитов < 50000 в 1 мкл - отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Антикоагулянты прямого действия**
НФГ	Сопровождение ТЛТ: в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 ч после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 48 ч (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Сопровождение ТБА: в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 с). Первое определение АВС через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 ч при значениях АВС <150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).
Эноксапарин	Сопровождение ТЛТ: у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (175 мкмоль/л) в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц >75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА: если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 40 мг 1 раз в сутки.
Фондапаринукс	Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится: убольных с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 2,5 мг 1 раз в сутки.
Тромболитики (фибринолитики)	Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия.
Алтеплаза	В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Пуролаза	В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и НФГ в течение 48 ч.
Стрептокиназа	В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Тенектеплаза	В/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Примечание: * оправданность применения нагрузочной дозы у лиц >75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, пока не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях 75 мг);

** для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА могут использоваться также далтепарин п/к в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки или надропарин п/к в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.

АВС – активированное время свертывания.МТ – масса тела

Таблица 4

Вторичная профилактика ИМ представлена в таблице 2-4.

Вторичная профилактика ИМ

Вмешательство	Цель
Отказ от курения	Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения.
Нормализация АД	АД должно быть <130/80 мм рт.ст. Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны β-блокаторы и/или иАПФ
Нормализация МТ	ИМТ 18,5-24,9 кг/м² Окружность талии: для женщин <80-88 см, для мужчин <94-102 см
Контролируемые ФН	При отсутствии противопоказаний - аэробная физическая активность умеренной интенсивности, по крайней мере, в течение 30 мин не менее 5 дней в неделю.
Нормализация липидного обмена	Снижение ХС ЛНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л) [оптимально <70 мг/дл (1,8 ммоль/л)] или ХС ЛВП <130 мг/дл (оптимально <100 мг/дл) у больных с уровнем ТГ >200 мг/дл (2,28 ммоль/л). Препаратами выбора для снижения уровня ХС являются статины, которые следует использовать неопределенно долго.
Лечение СД	Уровень НbА1с <6,5%.
Антиагреганты	АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго. Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки до 1 года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.
Блокаторы β- адренергических рецепторов Бисопролол Небиволол	Следует использовать у неопределенно у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к b-блокаторам. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.
ИАПФ Зофеноприл	Следует использовать у неопределенно у всех больных, перенесших ИМпSТ и не имеющих противопоказаний к иАПФ. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ <40%, СН), АГ, СД, хронических заболеваниях почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечно-сосудистые факторы риска.

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009.

<65 66 676869 70 71 >

Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 836;