СОСТАВ МЕСТНО-АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ

ПРЕПАРАТОВ

Состав современных местно-анестезирующих растворов довольно сложен:

· анестетик;

· вазоконстриктор;

· хлорид натрия;

· сульфит натрия;

· метилпарабен;

· ЭДТА;

· вода для инъекций.

Главными действующими веществами каждого такого раствора являются местный анестетик и вазоконстриктор. Отсутствие вазоконстриктора, как правило, оговаривается в коммерческом анестетике: "без вазоконстриктора". Повышенное количество вазоконстриктора отмечается цветовой маркировкой и дополнительной записью "forte", "special".

Хлорид натрия. Обеспечивает изотоничность раствора.

Сульфит натрия. Добавляется в растворы местных анестетиков в качестве антиоксиданта для сохранения химической стабильности катехоламинов (адреналина и норадреналина). Может вызывать приступы у больных с аллергически обусловленной бронхиальной астмой.

Метилпарабен. Некоторые растворы местных анестетиков содержат в качестве консерванта антимикробно действующее вещество метил-4-гидроксибензонат. Это вещество хорошо действует против грамположительных бактерий и грибов, хуже воздействует на грамотрицательные бактерии.

Метилпарабен относится к так называемым "паравеществам", может вызывать анафилактическую реакцию. Внут-

- 19 -

рикожное введение метилпарабена даёт положительную кожную реакцию (Aldrete J. A., Johnson D. A., 1969). Так как его содержат и другие медикаменты (сульфаниламиды, фуросемид, антидиабетические препараты, туберкулостатики), поэтому они могут также, как и местные анестетики вызвать сенсибилизацию пациента. Парабены часто включаются в состав косметических препаратов и зубных паст, поэтому у больных с контактным дерматитом имеется реальная опасность получения аллергической реакции к местному анестетику. Амиды вызывают аллергические реакции крайне редко (Brown D. T. et al., 1981; Reynolds F., 1981 и др.).

ЭДТА. Некоторые фирмы в раствор анестетика включают специальную буферную добавку ЭДТА или эдетат натрия. Она образует клешневидные химические соединения с ионами тяжёлых металлов и используется как "ликвидатор" ионов тяжёлых металлов, которые находятся в растворе благодаря не очищенным активным ингредиентам и низкому качеству стекла, а также для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул. Фирма "Хёхст" (Германия) уже более века является мировым лидером в химическом производстве и синтезе, поэтому высокая степень очистки анестетика, высокое качество стекла и резиновых частей карпулы позволили ей отказаться от парабенов и ЭДТА, а концентрацию бисульфита и хлорида натрия свести к минимуму. Растворы ультракаина в карпулах не содержат парабенов и эдетат натрия. Вот почему ультракаин (оригинальный, наиболее исследованный артикаин-содержащий, препарат) стоит дороже других местных анестетиков.

Не рекомендуется добавлять в местный анестетик фермент гиалуронидазу. Раньше она использовалась для улучшения анестезии пульпы и пародонта. Значительным недостатком её является опасность быстрого распространения инфекции при инъекции в инфицированную область (до возникновения сепсиса), возможность анафилактической ре-

- 20 -

акции, а также значительно повышенный уровень резорбции местного анестетика (Lipp M., 1992).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СОВРЕМЕННЫХ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Рассмотрим основные особенности современных местных анестетиков амидной группы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИДОКАИНА

1. Без вазоконстриктора лидокаин обладает очень коротким действием. За счёт собственного сильного сосудорасширяющего эффекта он быстро "вымывается" с места введения. После инъекции его без вазоконстриктора надо рассчитывать на более высокий токсический потенциал (вероятность системной токсической реакции).

2. Лидокаин даёт хороший эффект при аппликационной анестезии.

3. В экстренной медицине лидокаин представляет собой классический противоаритмический препарат при желудочковой экстрасистолии, так что для пациентов с соответствующим анамнезом этот местный анестетик является предпочтительным.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕПИВАКАИНА

1. Мепивакаину приписывается собственное сосудосуживающее действие, хотя

не все авторы это подтверждают. При этом мепивакаин оказывает самое длительное действие из

- 21 -

всех препаратов у места инъекции при применении без вазоконстрикторов.

2. Это местный анестетик для пациента с противопоказаниями к вазоконстрикторным добавкам.

3. Мепивакаин без вазоконстриктора очень подходит пациентам с аллергическими диатезами, а также с бронхиальной астмой, так как возможно его применение без консервантов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПРИЛОКАИНА (ЦИТАНЕСТА)

1. Цитанест связывает метгемоглобин, поэтому особенно при высоких дозах (больше 300-400 мг) надо рассчитывать на относительную метгемоглобинемию. Необходимо соблюдать осторожность у лиц с нарушениями функции печени.

2. Следует обратить внимание на то, что максимум концентрации метгемоглобина наблюдается приблизительно через 3-4 часа после введения – к этому времени большинство пациентов уже уходит от стоматолога. При расчёте риска надо учитывать, что часто назначаемые лечащим врачом лекарственные препараты, например фенацетин, сульфадимезин или нитраты, тоже связывают метгемоглобин.

3. Относительно низкая токсичность позволяет использовать этот препарат у пациентов с обширными стоматологическими вмешательствами (пародонтальная хирургия). По данным Б. Ковино (1998), сосудорасширяющее влияние прилокаина выражено сильнее, чем у лидокаина.

- 22 -

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТИКАИНА

1. Артикаина гидрохлорид – единственный местный анестетик с тиофеновым кольцом. Выделяется ярко выраженной способностью проникновения в кость и соединительную ткань. За счёт этого можно достичь достаточной местной анестезии у детей в области всех зубов верхней и нижней челюсти, у взрослых – за исключением нижних моляров.

2. Самый короткий латентный период и высокая анестетическая активность.

3. Высокий процент связывания с белками плазмы крови позволяет удержать 94% артикаина гидрохлорида в циркулирующем русле в связанном фармакологически неактивном виде. Этот показатель свидетельствует о низкой системной токсичности. Низкая токсичность по сравнению со всеми другими анестетиками амидного ряда позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей активностью. Подобные преимущества артикаина позволяют применять его у детей, беременных женщин и пожилых пациентов.

4. Ввиду быстрого распада и хорошего выведения артикаин не появляется в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, поэтому нет необходимости прерывать грудное кормление.

5. Артикаином нельзя добиться аппликационной анестезии.

6. Артикаин – самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и аллергией. Побочная реакция 1:100 тыс., летальность 1:100 млн анестезий. Для сравнения летальность при применении лидокаина 1:36 млн анестезий.

- 23 -

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БУПИВАКАИНА

(МАРКАИНА, АНЕКАИНА)

1. Показаниями в стоматологии являются очень длительные вмешательства и лечение болевого синдрома.

2. Хорошее послеоперационное обезболивание может исключить или значительно уменьшить необходимость приёма анальгетиков после стоматологических вмешательств.

3. Из-за очень длительной анестезии мягких тканей пациент испытывает дискомфорт и может быть подвержен случайным повреждениям тканей в виде прикусывания щёк, губы или языка, особенно у детей.

ДОПУСТИМЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В каких же пределах допустимо амбулаторное лечение? Американское Общество Анестезиологов (ASA) для оценки риска анестезии всех типов подразделяет пациентов на 5 групп:

I. Здоровый пациент без факторов риска.

II. Пациент с лёгкими общими заболеваниями без ограничения работоспособности.

III. Пациент с лёгкими общими заболеваниями и ограничением работоспособности.

IV. Пациент с тяжёлыми общими заболеваниями, представляющими угрозу жизни.

V. Умирающий пациент, который может погибнуть в течение ближайших суток.

- 24 -

По мнению профессора S. F. Malamed (1990), амбулаторное лечение показано пациентам I-II групп риска.

Помимо разделения пациентов на группы риска, на выбор стационарного или амбулаторного лечения должно влиять наличие технических возможностей для мониторинга и оказания неотложной помощи.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

В СТОМАТОЛОГИИ

Местная анестезия в стоматологии включает в основном четыре вида обезболивания:

· поверхностное (аппликационное);

· инфильтрационное;

· проводниковое;

· интралигаментарное.