Характер вмешательства

Глубокая анестезия необходима для витальной экстирпации пульпы при её остром (обострении хронического) воспалении, при резекции верхушки корня, периостите, атипичном удалении зуба, препарировании зуба под металлокерамику с сохранением пульпы.

Продолжительная местная анестезия показана при сложном удалении зуба. Поверхностная, кратковременная анестезия целесообразна при лечении кариеса.

Все стоматологические вмешательства имеют разный уровень болезненности. Если лечение среднего кариеса условно оценить за единицу болезненности, то лечение глубокого кариеса выразится в 2 баллах, вмешательства на коронковой пульпе — 3, удаление зуба — 4, экстирпация пульпы — 5. Факторами, определяющими необходимость инъекционной анестезии, являются желание пациента, поведение, страх перед вмешательством, и, как критерий — реакция на боль в начале препарирования, отслойки круговой связки зуба.

Препараты с низкой концентрацией местного анестетика предназначены для обширных стоматологических вмешательств (например, хирургических вмешательств на пародонте). Местные анестетики с высокой концентрацией (3-4%) и бόльшим содержанием вазоконстриктора используются для очень болезненных операций и манипуляций.

При вмешательствах, для которых необходимо уменьшение кровообращения в оперируемой области, в качестве вазоконстриктора применяется адреналин в концентрации 1:200 тыс. При микрохирургических операциях на альвеолярных отростках нами выявлен хороший гемостатический эффект ультракаина Д-С (Столяренко П.Ю., Федяев И.М., 1997). Фелипрессин для этой цели не подходит из-за преимущественного воздействия на венозное русло и замедленного

- 15 -

начала действия (Lipp М., 1992). Норадреналин не рекомендуется из-за выраженных побочных явлений.

Вероятное время действия предполагаемой местной анестезии должно быть чуть больше длительности запланированного стоматологического вмешательства. В идеале цель считается достигнутой, когда манипуляция завершается безболезненно и остаётся как можно более кратковременная анестезия мягких тканей после ухода пациента из стоматологического кабинета. Стоматолог должен в любом случае предупредить о возможных неприятных последствиях в виде прикусывания или термического повреждения слизистой оболочки во время приёма пищи, а также при переохлаждении, разговоре.

Нельзя пытаться за счёт повышения концентрации вазоконстрикторов увеличить длительность действия местного анестетика с коротким или средним временем действия. В этом случае рекомендуется перейти на длительно действующий местный анестетик.

Продолжительность действия местного анестетика зависит от состояния тканей, что особенно важно при эндодонтических манипуляциях. Инфекционное воспаление и связанная с ним боль, обычно уменьшают предполагаемую продолжительность действия, что связано с повышенным кровообращением в месте инъекции и приводит к нарушению всасывания препарата. Ожидаемая продолжительность анестезии для любого местного анестетика будет больше в области с меньшим кровоснабжением.

Продолжительность клинического действия анестетика зависит от способа введения. Для всех препаратов проводниковый метод даёт бóльшую продолжительность анестезии пульпы и окружающих тканей, чем инфильтрационный. Количество анестетика меньше рекомендуемого сокращает продолжительность действия, а дозы больше не дадут увеличения продолжительности обезболивания.

- 16 -

Недостаточность местного обезболивания может быть обусловлена следующими факторами: местно-анестезирующим раствором, подготовленностью стоматолога, общим состоянием пациента и состоянием зуба. Наибольший анестетический потенциал имеют амидные анестетики повышенной концентрации (3-4%) с вазоконстриктором в соотношении 1:100 тыс.

Со знанием и опытом стоматолога может быть связан выбор неадекватной дозы, объёма раствора местного анестетика, неточное направление иглы при инъекции. Последнее обстоятельство может быть результатом неверного определения анатомических ориентиров. Отклонение иглы от намеченной цели тем больше, чем она тоньше.

Проводниковое обезболивание на нижней челюсти зависит и от участия в иннервации зубов других нервов (щёчный, нижнелуночковый противоположной стороны).

При выраженном психоэмоциональном напряжении и отсутствии седативной премедикации, при остром воспалении также искажается эффективность местной анестезии.

При выборе местного анестетика и вазоконстриктора следует учитывать сопутствующие заболевания и факторы риска: сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, заболевания лёгких, аллергические состояния, нарушения процессов свёртывания крови, заболевания эндокарда, сахарный диабет, печёночную недостаточность, гипопротеинемию, беременность, недостаток псевдохолинэстеразы, сопутствующую лекарственную терапию, хроническую почечную недостаточность, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию и др. Подробную информацию по этому вопросу можно получить в методических рекомендациях ММСИ и материалах Райнера Ранна (Зорян Е.В. с соавт., 1997; Rahn R., 1997).

У беременных введение местных анестетиков проблематично из-за их способности проникать через плацентарный

- 17 -

барьер, создавая для плода токсические концентрации. Так как в кровообращение плода попадает только та часть местного анестетика, которая не связана с белками, то предпочтительны препараты с бóльшим процентом связывания с белками. Отношение концентраций местных анестетиков в венозной крови плода к материнской крови позволяет судить о проходимости через плаценту данного препарата. Особенно опасны в этом плане амиды прилокаин (цитанест) и мепивакаин (скандонест, изокаин). Предпочтительны артикаин и бупивакаин. Местные анестетики эфирного ряда в результате быстрого гидролиза в крови матери видимо не достигают плода.

При выборе вазоконстриктора надо принимать во внимание, что системно резорбированный адреналин может привести к спазму сосудов матки, фелипрессин и вазопрессин беременным противопоказаны, так как стимулируют родовую деятельность за счёт усиления сократительной способности матки (Malamed S.F. 1990; Lipp М., 1992; Шугайлов И.А. с соавт., 1997).

При лечении у стоматолога надо отдавать предпочтение местным анестетикам с высоким процентом связывания с белками, содержащим наиболее низкую концентрацию адреналина (1:200 тыс.). Этим требованиям в большей степени соответствует ультракаин Д-С. Необходимо использовать минимальные дозы анестетика, тщательно соблюдать предосторожности (аспирационный тест, медленное введение). При вмешательствах у беременных в третьем триместре надо обращать внимание на правильное положение. Нельзя проводить лечение в положении лёжа на спине. Чтобы избежать так называемого синдрома компрессии полой вены лечение следует проводить в положении сидя или приподняв головной отдел на 10-150.

- 18 -