Препаровка органов, сосудов и нервов шеи и лицевого отдела
Головы
Препаровка области шеи и лицевого отдела головы в едином целом объясняется тем, что ряд органов, сосудов и нервов анатомически и функционально тесно объединен в обеих областях; раздельное их изучение в области шеи и в области головы равносильно было бы искусственному расчленению. Однако кожные лоскуты в области шеи и в области лица должны быть очерчены по отдельности — по той же общей схеме, которая предложена была выше, когда р|ечь шла о препаровке мышц. Под плечи трупа должен быть подложен валик; голова трупа должна быть откинута назад.
При отсеиаровывании кожных лоскутов на той и другой стороне шеи нужно сохранить кожные ветви шейного сплетения (большой ушной, малый затылочный, кожный шейный нервы, надключичные нервы), выходящие из-под заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Сохранить нужно также проходящую под кожей наружную яремную вену, наискось пересекаю щую ход грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Разрезав между перевязками наружную яремную вену, осто рожно рассекая груди- но-ключично-сосцевид- ную мышцу на середине ее протяжения и отсепаровывая обе половины мышцы вверх и вниз, обнажают лопа- точно-ключичный апоневроз (см. фасции шеи) и обращают внимание на заложенные в толще апоневроза мышцы: лопаточно-нодъ- язычную, грудино-подь- язычную и грудино- щитовидную. В тесном контакте с глубокой поверхностью апоневроза располагается внутренняя яремная вена. Ее отпрепаровывают очень осторожно вплоть до слияния с подключичной веной. В области так называемого венозного угла стараются обнаружить заключительный участок грудного протока (слева) или правого лимфатического протока (справа).
Эти участки часто бывают представлены гроздью разветвлений. Затем отпрепаровывают нерв грудобрюшной преграды, опускающийся по передней стороне передней лестничной
МЫШЦЫ. Кпереди же
подключичная артерия и стволы плечевого нервного сплетения. Отыскав поперечную артерию шеи, переходят к препаровке других ветвей подключичной артерии. При этом приходится перенести препаровку кзади от внутренней яремной вены, к медиальному краю передней лестничной мышцы. Тут обнаружены будут отходящие от подключичной артерии позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол с его разветвлениями. Вместе с тем препаровка оказывается перенесенной в область сосудисто-нервного пучка шеи.
Подходя к сосудисто-нервному пучку шеи снизу, от уровня так называемого сонного бугорка (выдающийся вперед бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка), встречают на этом уровне, кроме общей санной артерии, также близко расположенные позвоночную и нижнюю щитовидную артерии, а глубже последней названной артерии — нижний гортанный нерв. Далее, поднимаясь по ходу сонной артерии, находят на ее передней поверхности нисходящую ветвь подъязычного нерва и петлю, образуемую этой ветвью с ветвями шейных нервов. Определяют топографические взаимоотношения санной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и его ветви — верхнего гортанного нерва, а равно взаимное расположение наружной и внутренней сонных артерий в начальных их участках. Прослеживают ход верхней щитовидной артерии и начальных отделов язычной, наружной челюстной, затылочной и задней ушной артерий — ветвей наружной сонной артерии.
Для полноты картины желательно в этот момент препаровки обратить внимание на верхний участок позвоночной артерии непосредственно перед вступлением ее в большое затылочное отверстие. Для этого придется запрокинуть труп лицом вниз и проникнуть к области подзатылочного треугольника (рис. 26), как это было указано выше, когда речь шла о препаровке мышц тыльной стороны шеи. Здесь, поперек просвета треугольника, располагается задняя дуга атланта, а поверх нее — позвоночная артерия. Через щель между дугой атланта и артерией выходит из глубины задняя ветвь I шейного нерва, направляющаяся к коротким мышцам затылочной области. Обходя наружный край нижней ко1сой мышцы головы, появляется мощная задняя ветвь II шейного нерва — большой затылочный нерв, который должен быть прослежен до наружных покровов всего заднего отдела головы.
Топографические отношения области подзатылочного треугольника представлены на рис. 26.
Вернув труп в прежнее положение — с запрокинутой назад головой, оттягивают в сторону сосудисто-нервный пучок и тотчас кзади от общей сонной артерии,, а в верхнем отделе шеи тотчас кзади от внутренней сонной артерии находят шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathicus). Плотная клетчатка, в которой заложен шейный отдел симпатического ствола, находится в непосредственном сообщении с предпозвоночной шейной фасцией, покрывающей глубокие (длинные) шейные мышцы. Самый крупный верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков II, III и IV шейных позвонков. От него могут быть «и , обнаружены ветви к внутренней ■ (itШ сонной артерии, к наружной I
сонной артерии яремной вене и к блуждающе- 2
му нерву, к его сплетениевид- ному узлу (gangl. nodosum п. vagi). Как от верхнего, так и от среднего и от нижнего узлов шейного отдела симпатического ствола могут быть прослежены соответственно верхний, средний и нижний сердечные нервы, спускающиеся в грудную полость. Непостоянный средний шейный симпатический узел расположен на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка; волокна, отходящие от него к нижнему узлу, охватывают петлей подключичную артерию. Нижний шейный симпатический узел оказывается обычно слитым с первым грудным симпатическим узлом на уровне головки I ребра.
Внутренности шеи (глотка с шейным отделом пищевода, гортань с дыхательным горлом, щитовидная и околощитовидная железы) подлежат подробному изучению вместе с их кровеносными сосудами и нервами. Следует проследить подход верхнего и нижнего гортанных нервов к гортани, подход верхней, нижней и непарной щитовидных артерий к щитовидной железе, подход артерий к гортани и глотке, а нервных ветвей — к глотке и щитовидной железе.
На отдельно взятой гортани совместно с трахеей отпрепаровывают мышцы и связки, а по протяжению трахеи —• ее кольца и продольную мускулатуру задней стенки.
Изучается внутреннее строение рассеченной по срединно-са-гиттальной плоскости гортани: эластический конус, края голосовой щели и черпало-щитовидная мышца в целом.
На очереди стоит препаровка над- и подъязычной области — в промежутке между уровнем подъязычной кости и краем нижней челюсти.
По отстранении лоскута кожи обращают внимание на шейную ветвь лицевого нерва, спускающуюся в эту область по ходу подкожной мышцы шеи (m. platysraa).
Подкожную мышцу вместе с поверхностной шейной фасцией очерчивают скальпелем и также отстраняют в виде лоскута. Теперь обнажается подчелюстная слюнная железа. По наружной поверхности ее заднего отдела проходит передняя лицевая вена. Отпрепаровывают переднее брюшко двубрюшной мышцы и че- люстно-подъязычную мышцу. Тотчас поверх правого и левого переднего брюшка, сходясь к средней линии, располагаются правая и левая челюстно-подъязычные мышцы, совместно образующие так называемую диафрагму полости рта. В соседство с задним брюшком медиально и кверху от яепо спускается шило-подъязычная мышца, раздваивающаяся внизу и охватывающая промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы.
Однако сзади ложе железы не замкнуто. Задний отдел подчелюстной железы отделяется от нижнего края околоушной слюнной железы лишь фасциальной прослойкой. Иногда отросток заднего конца железы загибается кверху, отхватывая задний край челюстно-подъязычной мышцы. Этот отросток располагается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы и может соприкасаться с подъязычной слюнной железой.
Отделяя черенком скальпеля нижний край подчелюстной железы, отворачивают железу кверху, прослеживают дальнейший ход наружной челюстной артерии по медиальной поверхности железы и обнажают края пироговского треугольника: заднее брюшко двубрюшной мышцы —сзади и снизу, задний край челюстно-подъязычной мышцы — спереди, подъязычный нерв — сверху. Нужно помнить только, что подъязычный нерв нередко, как доказал Г. Д. Воскресенский, проходит сильно выгнутой книзу дугой; при этом треугольник сходит на нет; оттягивая в таких случаях подъязычный нерв кверху, восстанавливают очертания пироговского треугольника. У заднего края челюстно-подъязычной мышцы можно обнаружить одноименную ветвь нижнего лу- ночкового нерва. Эта челюстно-подъязычная ветвь снабжает челюстно-подъязычную мышцу и отдает веточку, идущую дальше вперед к переднему брюшку двубрюшной мышцы.
Обследуют затем дно пироговского треугольника, образованное подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus); по наружной (латеральной) поверхности этой мышцы тянется спереди кзади, параллельно подъязычному нерву, язычная вена. Толща подъязычно-язычной мышцы отделяет язычную вену от язычной артерии, проходящей по внутренней (верхней) поверхности этоймышцы. Чтобы обнаружить такие отношения вены и артерии, нужно раздвинуть волокна подъязычно-язычной мышцы и подхватить на нитку найденную в глубине артерию.
Возвращаются к ветвям наружной челюстной артерии: восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) отходит от начального участка наружной челюстной артерии (или же особой веточкой от наружной сонной артерии), а подподбородочная (a. sub- mentalis) — у места перегиба наружной челюстной артерии через край нижней челюсти. Подподбородочная артерия проникает между подчелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной мышцей, а затем, пройдя через толщу этой мышцы, вступает в анасто- мотическое соединение с ветвью язычной артерии—подъязычной артерией (a. sublingualis). Если рассечь теперь поперек заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу, то становятся видны другие две мышцы, отходящие от шиловидного отростка, — шило-язычная и шило-глоточная. По латеральной поверхности шило-язычной мышцы направляется к дну полости рта язычный нерв (п. lingualis), а в промежутке между шило- язычной и шило-глоточной мышцей спускается в сторону корня языка языкоглоточный нерв (п. glosso-pharyngeus). Глубже заднего брюшка двубрюшной мышцы прослеживают: подъязычный нерв, направляющийся в сторону пироговского треугольника, блуждающий нерв, вступающий далее в состав сосудисто-нервного пучка шеи, а также еще далее кверху и кзади прибавочный нерв (п. accessorius), тотчас вступающий в верхний участок гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы (иногда нерв проходит кнут- ри от мышцы).
Переходя к препаровке сосудов и нервов области лица, мы должны учесть своеобразные трудности: предстоит отпрепарировать ряд неглубоко расположенных образований среди нередко значительно развитой жировой клетчатки, среди кожной мускулатуры лица, в области плотных фасциальных прослоек околоушно- жевательной области.
Околоушно-жевательная область после отсепаровки околоуш- но-жевательной фасции представлена на рис. 27. Околоушно-жевательная фасция одевает очень плотным покровом околоушную слюнную железу, отдавая от своей глубокой поверхности ряд перегородок между дольками железы. На наружной поверхности жевательной мышцы эта фасция истончается. Отсепаровывать эту фасцию с наружной стороны жевательной мышцы и с наружной стороны околоушной железы нужно очень осторожно, имея в виду выход следующих образований из-за железы и через толщу железы. На уровне скуловой дуги, по ходу дуги, прослеживается поперечная артерия лица. Параллельно и ниже скуловой дуги (приблизительно на 0,5 см) проходит выводной проток околоушной железы, огибающий, далее, передний край жевательной мышцы и через толщу щечной мышцы проходящий к своему устью в преддверии полости рта на слизистой оболочке.щеки, против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Между поперечной артерией лица и протоком околоушной железы, а также выше уровня артерии и ниже уровня протока выходят из вещества железы разветвления лицевого нерва. Проходя по верхнему краю железы кзади, обнаруживают выходящий из вещества железы ушно-височный нерв (п. auriculo- temporalis) и поверхностную височную артерию (a. temporalis superficialis). Обнажают основной ствол лицевого нерва при вступлении его в вещество околоушной железы, после выхода из шилососцевидного отверстия.
Отпрапаровывая нижний край железы и, далее, нижний край нижней челюсти, нужно, проходя сзади вперед, обратить внимание на наружной стороне грудино-ключично-сосцевидной мышцы на большой ушной нерв (п. auricularis magnus) и наружную яремную вену (v. jugularis externa), а дальше, по краю нижней челюсти, на перегибающиеся через этот край переднюю лицевую вену (v. facialis anterior) и наружную челюстную артерию: (a. maxillaris externa). Далее нужно приступить к удалению околоушной слюнной железы отдельными частицами. Можно сохранить препарат только что перечисленных образований на одной стороне, а к более- глубоким образованиям переходить на противоположной стороне головы трупа. По ходу наружной яремной вены, наружной сонной артерии и ушно-височного нерва нужно постепенно проникать в толщу железы, освобождая их от железистой ткани. Дойдя до места деления наружной сонной артерии на внутреннюю челюстную и поверхностную височную, нужно закончить препаровку поверхностной височной артерии. К внутренней челюстной артерии придется вернуться немного позднее.
С целью подхода к подвисочной ямке .следует удалить скуловую дугу с частью скуловой кости. Сначала нужно обнажить скуловую дугу; с этой целью отсекают по верхнему ее краю прикрепление височной фасции, а по нижнему краю околоушно-же- вательную фасцию и прикрепление жевательной мышцы. Перепиливают дугу сзади в самом ее начале, а спереди перепиливаютили отделяют долотом часть скуловой кости в области скулового бугра. Удаляют выпиленный участок. В открывающейся теперь вырезке нижней челюсти (между обоими отростками нижней челюсти — суставным и венечным) отпрепаровывают выходящие из-за наружной крыловидной мышцы артериальную и нервную ветви к жевательной мышце. Осторожно сбивая долотом наружный слой ветви нижней челюсти, доходят до места вхождения в нижнечелюстной канал нижних луночковых артерии и нерва.
Отпилив суставной отросток нижней челюсти ниже прикрепления наружной крыловидной мышцы, подходят к стволу внутренней челюстной артерии (рис. 28). Распиливают затем и венечный отросток и 'прослеживают на значительном протяжении ход ветви внутренней челюстной артерии — нижней луночковой артерии. Рядом с нею проходит и нижний луночковый нерв. Отворачивая кверху спиленный венечный отросток вместе с прикрепляющейся к нему височной мышцей, обнаруживают и верхнюю заднюю луночковую артерию (рис. 29), и соименные нервные ветви, вступающие в отверстия на бугре верхнечелюстной кости. На боковом крае шило-глоточной мышцы обнаруживают барабанную струну (chorda tympani), идущую на соединение с язычным нервом. Препаровка на данном этапе происходила в пределах подвисочной ямки. Дальнейший этап должен быть перенесен в пределы крылонебной ямки и к глубоко лежащему отделу основания черепа.
Подвисочная, задняя, поверхность тела верхнечелюстной кости является передней стенкой подвисочной ямки, а также глубже расположенной крылонебной ямки. Однако, чтобы обнаружить крылонебный узел и конечный отдел внутренней челюстной артерии, проход из подвисочной ямки в крылонебную еще слишком узок. Чтобы расширить его, нужно сколоть долотом уже распиленную скуловую кость. Обнажив малую гусиную лапку, нужно продолжать скалывать и нижнюю стенку глазницы, чтобы no ходу подглазничного нерва широко открыть доступ через нижнюю глазничную щель в крылонебную ямку. Ознакомившись тут с корешками и ветвями крылонебного узла, рассекают наружную крыловидную мышцу и проникают вглубь по основанию большого крыла основной кости к круглому отверстию (месту выхода второй ветви тройничного нерва), овальному отверстию (месту выхода третьей ветви тройничного нерва), к остистому отверстию (месту вступления в череп средней артерии твердой мозговой оболочки). Что же касается первой ветви тройничного нерва, то, препарируя надбровную область, находят и прослеживают кожные ответвления ее: верхнеглазничный нерв, а медиально от него лобную ветвь. Основной ствол первой ветви (глазничный нерв), а также оба корешка и полулунный узел тройничного нерва предпочтительно препарировать позднее, когда изучению будут подлежать головной мозг и органы чувств.
Заключительным моментом препаровки является изучение, вернее, повторение в общем комплекса органов, относящихся к лицевому отделу головы (языка вместе с дном полости рта, со стенками отверстия зева и со стенками носоглотки), органоз шеи, отчасти и органов груди (конец трахеи с бифуркацией ее, грудной отдел пищевода).
Всего лучше, если есть возможность воспользоваться соответствующим комплексным препаратом, изъятым из другого трупа после патологоанатомической секции.
На таком препарате -после небольшой препаровки, осуществляемой студентами самостоятельно во время практических: занятий, можно, вследствие его широкой доступности со всех сторон, наилучшим образом изучить и органы по отдельности, и их взаимоотношения друг с другом.
Приступая к препаровке щитовидной железы, нужно убедиться, что к тонкой соединительнотканной сумке, непосредственно- охватывающей железу, прикрепляются связки: средняя связка, тянущаяся от перстневидного хряща к перешейку железы, и боковые связки — также от перстневидного хряща и от верхних колец трахеи к нижним участкам той и другой боковой доли1 железы, к медиальным поверхностям долей. Затем нужно убедиться, что тотчас поверх сумки железы происходит ветвление артерий (верхних, нижних щитовидных и непарной щитовидной артерии), а также располагаются многочисленные вены. Поверх всех этих сосудов бывает выражена в 'большей или меньшей мере еще- одна соединительнотканная оболочка (фасциальная оболочка)..
Особое внимание нужно обратить на те участки задне-средин- ных краев боковых долей щитовидной железы, соответственно' которым совершается ветвление правой и левой нижних щитовидных артерий. По большей части тотчас выше ветвлений обеих нижних щитовидных артерий располагается пара верхних околощитовидных желез, а ниже (иногда значительно ниже) — пара нижних околощитовидных желез. Нахождение околощитовидных желез затруднено тем, что и местоположение, и число, и размеры их подлежат многим вариациям. С-верх того, по размеру (0,3—1,5 см по наибольшему поперечнику), форме и по желтоватой окраске они бывают очень похожи на лимфатические узлы. Бывает, что лишь микроскопическое исследование дает возможность вынести то или иное суждение.
Иногда у ребенка высоко восходят в область шеи своими верхними концами (рожками) обе доли вилочковой железы. Рыхлые соединительнотканные связи долей этой железы с трахеей легко разъединяются. Плотнее соединены доли железы с плевральными листками и с сердечной сумкой.
Со всеми перечисленными эндокринными железами (щитовидной, околощитовидными, вилочковой) надлежит ознакомиться как в отношении их внешнего вида, так и в порядке сравнения паренхимы желез на разрезе.
Следующий момент препаровки заключается в том, что на отдельном препарате (голова и шея) удаляют шейный отдел позвоночника, вводят в полость глотки комки ваты или мягкой скомканной бумаги и на натянувшейся стенке глотки распрепа- ровывают мышцы, знакомятся со взаимоотношениями между мышцами и глоточно-основной фасцией. После этого, произведя вскрытие глотки вдоль по задней ее стенке, изучают строение краев отверстий зева, гортани, слуховых (пневматических по Пирогову) труб, складки и завороты слизистой оболочки. Такойпрепарат может быть приготовлен и лаборантом. На препарате глотки ребенка удается обнаружить утолщение задней стенки, соответствующее местоположению так называемой глоточной миндалины.
Далее на вскрытом трупе производят сагиттальное сечение головы и шеи (для получения препарата носового, ротового и гортанного отделов глотки совместно со стенками ротовой и носовой полостей). Приготовление такого препарата П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Ф. И. Березкин, Н. К. Лысенков описывают в своем руководстве следующим образом: «Вскрывают череп и удаляют головной мозг. Затем отнимают голову вместе с шеей от туловища... проводят разрез через мягкие ткани в сагиттальной плоскости по средней линии, сзади от затылочного бугра отвесно вниз, вдоль остистых отростков шейных позвонков, везде прорезая до кости. Спереди разрез ведут от глабелла по переносыо, рассекают хрящевую часть носа по ту или другую сторону носовой перегородки, рассекают по средней линии верхнюю и нижнюю губу,' подбородок, дно полости рта и переходят на шею, где также по средней линии рассекают гортань и глотку вплоть до тел шейных позвонков. Затем входят в рот, рассекают слизистую оболочку, покрывающую твердое небо, все мягкое небо и язык вплоть до его корня. Перепилив потом нижнюю челюсть по средней линии и раздвинув обе ее половины, дорезают оставшиеся недорезанными мягкие ткани и рассекают стенки глотки в верхней ее части и в своде. По этому разрезу мягких тканей распиливают сверху вниз основание черепа, ячеистый отросток верхней челюсти, твердое небо и шейные позвонки. Тогда голова разделится в сагиттальной плоскости на две половины... одной половиной можно пользоваться главным образом для изучения частей поверхностных, другой — лежащих более глубоко и доступных лишь при снятии слизистой оболочки»
Лишь покончив с изучением глотки, высвобождают гортаньиподвергают ее детальному изучению.
Дата добавления: 2016-01-03; просмотров: 1015;