Препаровка сосудов и нервов стенок грудной полости.

Границы, в которых очерчиваются кожные лоскуты, указа­ны были выше, когда речь шла о препаровке мышц. Отсепаро­вывать лоскуты теперь уже нужно с осторожностью, чтобы со­хранить хотя бы частично передние и латеральные прободающие ветви межреберных нервов. Если дело идет о трупе женщин, то удается тут же проследить три источника кровоснабжения ме­лочной железы: прободающие ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), выходящие через второй-четвертый меж­реберные промежутки, ветви латеральной грудной артерии (a. thoracalis lateralis), выходящие из-под нижнего края боль­шой грудной мышцы, и прободающие ветви межреберных арте­рий (второй, третьей и четвертой).

Межреберные артерии и нервы можно обнаружить путем поднакостничной резекции ребер, но проще найти их после вокрытия грудной клетки (см. дальше).

Еще до вскрытия грудкой клетки нужно наметить (царапи­нами, нанесенными кончиком сомкнутых ножниц или кончиком скальпеля) на передней поверхности грудины, на поверхности реберных хрящей и ребер проекции правой и левой передних переходных плевральных складок — между грудино-реберной плеврой и плеврой средостенной, и нижних складок — между ре­берной плеврой и плеврой диафрагмальной. Согласно исследова­ниям Войнич-Сяноженцкого, такие линии проекции справа и слева, начиная от уровней правого и левого грудино-ключичных суставов, спускаются у взрослого вниз и медиально к месту со­единения рукоятки и тела грудины. Далее эти линии сохраняют соприкосновение позади тела грудины вплоть до уровня при­крепления к телу грудины хрящей четвертых ребер. Отсюда на­ступает расхождение обеих проекционных линий, проекций обеих складок. Правая складка продолжает нисходящий путь почти доуровня мечевидного отростка, а иногда именно позади мечевид­ного отростка совершает поворотв сторону шестого правого межреберного промежутка. Левая же складка уже на уровне хряща IV левого ребра совершает поворот влево, выходит за край грудины и, далее, все более уклоняется вниз и влево от края грудины, в сторону шестого левого межреберного проме­жутка. v

По сосковым вертикально проведенным линиям переходные складки с правой и левой стороны оказываются на уровнях, со­ответствующих седьмым межреберным промежуткам, по задним подкрыльцовым линиям — на уровнях десятых межреберных промежутков, по околопозвоночниковым линиям — на уровнях двенадцатых ребер.

У маленьких детей верхние участки передних переходных плевральных складок в значительной мере раздвинуты. Проек­ционные линии, соответствующие - этим складкам, спускаются очень отлого к уровню сочленения между рукояткой и телом грудины. На этом пути означенные линии пересекают с обеих сторон хрящи обоих первых ребер.

Б ходе проекций плевральных переходных складок наблю­дается немало вариаций, но все же, приступая к следующему акту препаровки — вскрытию грудной клетки, нужно иметь в ви­ду чаще встречающиеся описанные отношения. Нужно стремить­ся по возможности сохранить в целости на первых порах присте­ночную плевру, в частности, ее переходные складки. Лишь изучив эти складки, широко вскрывают пристеночную плевру и переходят к ознакомлению с поверхностями легких.

Препаровка внутренних органов, сосудов и нервов.Вскрытие грудной полости лучше делать в два этапа: сначала расчленить оба грудино-ключичных сочленения, освободить руко­ятку грудины от прикрепляющихся к ней мышц и разрезать по обе стороны грудины хрящи I—VI ребер; перепилив поперек нижний отдел тела грудины, удаляют осторожно почти всю гру­дину с участками прилежащих реберных хрящей. Второй этап будет заключаться в перепиливании посредине той и другой клю­чицы, а также в перепиливании и удалении с той и другой сто­роны больших участков тех же (I—VI) ребер вплоть до границ передних подмышечных линий.

При первом этапе вскрытия удается сохранить в целости на всем протяжении обе внутренние грудные артерии. Удается со­хранить без случайных повреждений обе безымянные вены и верхнюю полую вену.

При первом этапе вскрытия доступ к внутригрудным органам еше очень узок, тем не менее уже тут следует, удаляя жир и клетчатку, отпрепарировать передние края плевральных листков (рис. 24) и имеющуюся на левой стороне реберно-средостенную пазуху и ознакомиться с отношением заворотов к сердечной сум­ке. Если препаровка ведется на трупе ребенка, то прежде всего нужно ознакомиться с внешним видом и местоположением вилоч- ковой железы; осторожно обходя железу с боков, снизу, сверху и сзади, нужно подхватывать на нитки кровеносные сосуды же­лезы и перерезать сосуды между двумя перевязками. Затем всю вилочковую железу нужно удалить.

Из открывшегося пока еще узкого доступа нужно постепенно* оттягивая ту и другую ключицу, высвободить края верхнего отверстия грудной клетки на протяжении передней полуокружно­сти этого отверстия. Рассекая подключичные мышцы той и дру­гой стороны, а также мышцы, прикрепляющиеся сверху к перед­ним концам ключиц, высвобождают передние концы обеих ключиц испиливают их. Спиливают передние концы обоих первых ребер по уровню лестничных бугорков и, далее, перепиливают нижележащие ребра (II—VI) той и другой стороны, все более приближаясь к передней подмышечной линии. Так завершается второй этап вскрытия грудной клетки.

По порядку теперь нужно отпрепарировать на всем протяже­нии оба нерва грудобрюшной преграды (nn. phrenici), правый и левый, вплоть до грудобрюшной преграды. Эта препаровка дает вместе с тем основную ориентировку. Оба нерва проникают в грудную клетку, располагаясь в щели между подключичными артерией и веной. Позади безымянных вен спускаются из обла­сти шеи сердечные нервы (nn. cardiaci). Но они направляются к дуге аорты, тогда как нервы грудобрюшной преграды проходят впереди корней того и другого легкого, залегая между сердеч­ной сумкой и средостенной плеврой. Справа, опять-таки через

щель между подключичными артерией и веной, проходит в груд­ную клетку правый блуждающий нерв, тотчас же отдающий воз­вратный нерв (п. recurrens), огибающий правую подключичную артерию снизу и сзади; сам же он уклоняется далее кзади от корня правого легкого к задней стороне пищевода. Левый блуж­дающий нерв вступает в грудную клетку, лежа на задней сторо­не левой безымянной вены; очутившись на передней стороне дуги аорты и отдав в охват дуги аорты возвратную ветвь, он направляется кзади от корня левого легкого на переднюю сторо­ну пищевода.

Рассмотрение перечисленных нервов необходимо в первую очередь для того, чтобы приступить к удалению обоих легких, не повреждая нервов. Уже во время второго этапа вскрытия грудной клетки обе плевральные полости оказываются широко вскрытыми. Часто имеют место более или менее распространен­ные спайки между внутренностной и пристеночной плеврой. Эти спайки разделяют тупым путем, но иногда приходится их рас­секать. Затем на трупе отпрепаровывают корни того и другого легкого для ознакомления с взаимным расположением артериаль­ных ветвей, бронхов и вен легкого.

Для подхода к задней стенке грудной полости удаляют снача­ла правое, затем левое легкое. Рассекают корень легкого, начи­ная сверху, руководствуясь ходом блуждающего нерва и ходом нерва грудобрюшной преграды, стремясь не повредить эти нер­вы. Продолжая разрез вниз, рассекают легочную связку, направ­ляющуюся от корня легкого к диафрагме.

На отдельно взятых легких отпрепаровывают сосуды, ветви первичных бронхов в воротах легкого, прослеживают ход меж­долевых щелей. После удаления легких на трупе вскрывают сер­дечную сумку.

Приподняв складку сумки пинцетом, последнюю рассекают по вертикали, загибая конец разреза в сторону верхушки сердца. Изучают детали сумки в области больших сосудов основания сердца, а затем, выводя сердце из разреза сумки, рассекают нижнюю полую вену и, закидывая сердце все более кверху, пе­ререзают и другие сосуды в области основания сердца. Вынутое сердце рассекают следующими разрезами. Введя браншу ножниц в рассеченную легочную артерию, прорезают переднюю стенку этой артерии и переднюю стенку правого желудочка. Аналогич­ным образом поступают затем по отношению к аорте и передней стенке левого желудочка. Для дальнейшего ознакомления с внут­ренним строением желудочков нужно сделать еще два дополни­тельных разреза, начиная их от нижних концов первых двух разрезов и ведя по правому и левому краю сердца до венечной борозды. В результате получается два клинообразных участка. Откинув их, можно осмотреть всю внутреннюю поверхность сте­нок желудочков сердца. Для ознакомления с внутренней поверх­ностью стенок правого предсердия браншу ножниц вводят в от­верстие рассеченной нижней полой вены и рассекают заднюю, а затем и верхнюю стенку предсердия, причем конец верхней по­лой вены обходят справа; заканчивают разрез у верхушки пра­вого ушка. Для вскрытия левого предсердия браншу ножниц вводят в отверстие рассеченной правой нижней легочной вены и, как и в предыдущем случае, рассекают заднюю и верхнюю стен­ки предсердия вплоть до левого ушка; продолжают разрез до конца ушка.

На отдельно взятом сердце прослеживают входящие и выхо­дящие сосуды и собственные сосуды сердца. Проделав окно в наружном слое миокарда, прослеживают разницу направления волокон миокарда в разных его слоях.

На задней стенке грудной полости отпрепаровывают непарную и полунепарные вены (рис. 25), пограничные симпатические стволы и отходящие от грудных симпатических узлов внутрен­ностные нервы (пп. splanchnici). Прослеживают ход межребер­ных артерий, начиная от мест отхождения их от аорты, а также ход межреберных вен вплоть до мест их впадения. .Прослежива­ют и межреберные нервы, а также ход грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) внизу —справа от аорты, а далее кверху — кзади от аорты.

В заключение препарируют верхнюю поверхность диафрагмы, в частности, края отверстий и щелей, служащих для прохожде­ния аорты, пищевода, нижней полой вены, непарной и нижней лолунепарной вен, симпатических стволов и внутренностных нер­вов. Препарируют с верхней стороны диафрагмы разветвления обоих нервов грудобрюшной преграды (nn. phrenici) и обеих мышечно-грудобрюшных артерий (аа. musculo-phrenieae).