Препаровка сосудов и нервов конечностей

Препаровка сосудов и нервов конечностей может производить­ся как на невскрытых, так и на вскрытых трупах.

а) Препаровка сосудов и нервов верхней конечности

При препаровке на целом трупе сосуды и нервы области плечевого пояса большей частью отпрепарированы и в данном разделе практических занятий предусматривается препаровка главным образом по протяжению свободной верхней конечности. В таком случае сохраняется целостность представления о нервах и сосудах. При препаровке на отдельной конечности в качестве объекта является верхняя конечность, отделенная вместе с клю­чицей и лопаткой от вскрытого трупа, и предусматривается, поми­мо препаровки сосудов и нервов свободной верхней конечности, частичная препаровка области плечевого пояса.

При препаровке на отдельной конечности на подступах к ла­теральной стенке подмышечной впадины нужно будет отыскать перерезанные подкрыльцовые сосуды — артерию и вену, перевя­зать их нитями по отдельности, а также перевязать все триствола плечевого сплетения, сопровождающие артерию. Затем очерчивают кожные лоскуты на верхней конечности, не захватывая подкожной клетчатки, в тех же границах, которые указаны выше (рис. 17). Но отсепаровывание кожных лоскутов нужно делать теперь очень осмотрительно. Нужно прослеживать и оставлять на месте спереди восходящую вдоль по дельтовидно- грудной борозде лучевую подкожную вену (v. cephalica), прохо­дящую тут под фасциальным покровом. Далее, в латеральном на­правлении нужно по возможности не пересекать тонкие нервные веточки в тех местах, где они прободают фасцию, покрывающую дельтовидную мышцу; эти кожные ответвления подкрыльцового нерва, прободающие дельтовидную мышцу и ее фасцию, могут быть прослежены в толще подкожной клетчатки и дальше вниз, по протяжению плеча. Также поверх фасции дельтовидной мыш­цы перекидываются через акромиальный отросток и через ключи­цу кожные нервные ветви (надключичные нервы), распространяю­щиеся в подкожной клетчатке.

Отпрепарировав названные нервные ветви и подкожную вену, проникают вглубь дельтовидно-грудной борозды; здесь доводят препаровку подкожной вены до впадения ее в подкрыльцовую ве­ну, а также разыскивают стволик акромиально-грудной артерии и три ветви этой артерии—-акромиальную, дельтовидную и груд­ную. Далее надлежит рассечь поперек волокон ключичную часть большой грудной мышцы (эта часть мышцы и на отдельной конечности может быть полностью представлена), и на глубокой (внутренней) стороне мышцы нужно отпрепарировать ветви верхней грудной артерии (a. thoracalis suprema) и передних грудных нервов (пп. thoracales anteriores). Затем рассекают передний отдел дельтовидной мышцы и прослеживают в глубине разреза конечные разветвления подкрыльцового нерва(п. axillaris), задней огибающей плечевую кость артерии, а также стволик передней огибающей плечевую кость артерии (a. circumflexae humeri anterior et posterior).

Переходят к препаровке задней стороны надплечья — области лопатки. В зависимости от того, насколько при отделении верх­ней конечности пощажены были мягкие ткани вдоль позвоночно­го края лопатки, удастся более или менее полно отпрепариро­вать нисходящую ветвь поперечной артерии шеи (a. transversa colli). Затем со стороны подкрыльцового края лопатки доходят до трехстороннего отверстия (между обеими круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы) и до четырехстороннего отверстия (между обеими круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости). На­ходят проходящую через трехстороннее отверстие артерию, оги­бающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и проходящие через четырехстороннее отверстие заднюю огибающую плечевую кость артерию и подкрыльцовый нерв. После этого 'осторожными штри­хами рассекают поперек подостную и малую круглую мышцы и, подходя к шейке лопатки, отпрепаровывают появляющиеся тут из-под надостной мышцы поперечную артерию лопатки (a. trans­versa scapulae) и надлопаточный нерв (п. suprascapularis). И ар­терию, и нерв можно проследить и выше, надсекая надостную мышцу. В заключение полностью рассекают дельтовидную мыш­цу и препарируют на всем протяжении заднюю огибающую пле­чевую кость артерию и подкрыльцовый нерв.

Особые замечания нужно сделать о препаровке в области латеральной стенки подкрыльцовой впадины. Кожа с подкожным фаециальным листком здесь очень тонка. В фасциальный листок вкраплены лимфатические узлы. Непосредственно под тонкой фасцией проходит подкрыльцовая вена. Осторожно отпрепариро­вав вену и отводя ее кзади, раздвигают встречающиеся нервы — срединный и медиальный кожный плеча (п. medianus, п. cutane- us brachii medialis) и глубже находят подкрыльцовую артерию. Препарируют артерию с начальными участками отходящих от нее ветвей. Тут же, руководствуясь клюво-плечевой мышцей, на­ходят начало мышечно-кожного нерва (этот нерв по большей части прободает сзади клюво-плечевую мышцу). Определяют от­ношение к артерии обеих корешков, из которых складывается сре­динный нерв (п. medianus), и берут на нитяные петли все три группы длинных ветвей плечевого сплетения, соответствующие трем стволам сплетения. На переходе к области плеча препари­руют начало подкрыльцовой вены; складывается она путем слия­ния двух плечевых вен с локтевой подкожной веной (v. basilica).

Отсепаровывание и отстранение лоскутов кожи по протяже­нию плеча и предплечья должны быть выполнены с теми же предосторожностями, как и по отношению к области надплечья; здесь также нужно проследить в подкожной клетчатке кож­ные нервы, а сверх того особое внимание обратить на подкож­ные вены. В области локтевого сгиба индивидуальные варианты анастомоза между лучевой и локтевой подкожными венами могут быть весьма разнообразными. Этот анастомоз может быть пред­ставлен срединной локтевой веной. В других случаях на перед­ней поверхности предплечья бывает выражена срединная вена предплечья, которая в области локтевого сгиба делится на две ветви, впадающие в лучевую и локтевую подкожные вены (сре­динная локтевая вена в таких случаях отсутствует). Ветвь, впадающая в локтевую подкожную вену (vena mediana basilica), является обычно особенно мощной и поверхностно расположен­ной; она имеет направление, параллельное большому пальцу в положении отведения. Непосредственно под этой веной находит­ся фиброзное растяжение (пироговская фасция), под которым тотчас же залегает конец плечевой артерии.

Затем отсепаровывают кожу как на медиальном, так и на латеральном краях предплечья, выделяют из толщи подкожной клетчатки и сохраняют медиальный и латеральный кожные нер­вы предплечья. Сверх того, по обоим краям нижней трети пред­плечья надлежит проследить в подкожной клетчатке переход лучевой и локтевой подкожных вен с тыльной стороны на ла­донную сторону предплечья. На тыльной стороне предплечья в подкожной клетчатке обнаруживаются тыльные кожные ответ­вления лучевого нерва, а в нижней трети предплечья выходит из-под сухожилия плече-лучевой мышцы поверхностная ветвь лучевого нерва; на уровне анатомической табакерки обнаружи­ваются разветвления последней и тут же в подкожной клетчат­ке — начальная часть лучевой подкожной вены.

Переходя к более глубокому слою в пределах медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis), обраща­ют внимание на взаимоотношения артериальных сосудов и нер­вов. Означенная борозда подразделена на передний и задний отделы медиальной межмышечной перегородкой (septum inter- musculare mediale). По передней стороне перегородки спускается плечевая артерия; сопровождающий ее срединный нерв лежит по большей части сначала латерально от артерии. На середине протяжения плеча он перекрещивает ход артерии, оказываясь тут кпереди от нее, и далее все более уклоняется от артерии в медиальном направлении; в области локтевого сгиба срединный нерв оказывается лежащим на 0,5—1 см медиальнее от артерии. По задней же стороне медиальной межмышечной перегородки от­препаровывают коллатеральную локтевую верхнюю артерию, ветвь плечевой артерии (a. collateralis ulnaris superior) и сопро­вождающий ее локтевой нерв; нерв и артерия совместно уклоня­ются на задне-медиальную сторону и проходят в борозду между медиальным надмыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Следует отметить, что нижняя коллатеральная локтевая артерия отходит от плечевой тотчас поверх верхнего края фиброзного растяжения (пироговской фасции) и спускается не кзади, а на переднюю сторону области локтевого сустава.

При препаровке выявляются анастомозы между обеими кол­латеральными локтевыми артериями, с одной стороны, и обеими, передней и задней, возвратными локтевыми артериями (a. recur- rentes ulnares) —с другой стороны.

Высоко отходящую от плечевой артерии глубокую артерию плеча (a. profunda braehii) препарировать и прослеживать прихо­дится одновременно с лучевым нервом. Нерв и артерия, все бо­лее уклоняясь кзади, огибают спиральным ходом сзади плече­вую кость. Чтобы отпрепарировать их по протяжению этого спирального канала, нужно отклонить в сторону длинную голов­ку трехглавой мышцы и осторожно надсекать волокна латераль­ной головки трехглавой мышцы. Осторожность требуется потому, что еще в начале спирального канала от лучевого нерва отходят мышечные ветви не только к головкам трехглавой мышцы, но еще и к локтевой мышце (m. anconeus). Эта последняя ветвь спускается к снабжаемой ею мышце, залегая в толще латераль­ной головки трехглавой мышцы. Что касается глубокой артерииплеча, то она в конце спирального канала распадается на две конечные ветви: коллатеральную среднюю и коллатеральную лу­чевую артерии. Препаровку этих ветвей нужно довести до уров­ня локтевого сустава, где (при условии наливки артерий) находят анастомозы этих ветвей с возвратными ветвями межкостной и лучевой артерий (a. recurrens interossea, a. recurrens radialis).

На передней стороне области локтевого сустава нужно соз­дать себе теперь простор для дальнейшей препаровки глубжеле- жащих сосудов и нервов. Для этого нужно рассечь — каждый раз между двумя перевязками — подкожные венозные стволы области локтевого сгиба, учитывая и отходящие вглубь анасто­мозы подкожных вен с глубокими. Затем нужно рассечь поперек фиброзное растяжение (пироговскую фасцию) и обнаружить тотчас глубже деление плечевой артерии на локтевую и лучевую. Срединный нерв (п. medianus) располагается тут, как сказано, на 0,5—1 см медиальнее артерии. Отсюда срединный нерв и лок­тевая артерия отходят в глубину (причем артерия ложится под круглую пронирующую мышцу, а нерв пронизывает ее), а луче­вая артерия, продолжая по прямой линии ход плечевой артерии, ложится вдоль по медиальной стороне плече-лучевой мышцы. В борозде между плечевой и плече-лучевой мышцами лучевой нерв заканчивает свой спиральный ход и делится на две свои конечные ветви — поверхностную и глубокую.

Переходя к препаровке сосудов и нервов области предплечья, прослеживают ход лучевой артерии до уровня шиловидного от­ростка лучевой кости. На большей части протяжения ее сопро­вождает с латеральной стороны поверхностная ветвь лучевого нерва. Эта ветвь покидает артерию в нижней трети предплечья, где, прободая фасцию, переходит на тыльную сторону предплечья. На тыльную же сторону, но в самом начале, тотчас ниже уровня локтевого сгиба, переходит и глубокая ветвь лучевого нерва, при этом она пронизывает га. supinator, а затем располагается между поверхностным и глубоким слоем задних мышц предплечья.

Для обнаружения дальнейшего хода срединного нерва и лок­тевой артерии предстоит рассечь круглую пронирующую мышцу, длинную ладонную и лучевой сгибатель запястья. Через глубже- лежащий мышечный слой — поверхностный сгибатель пальцев — проходят далее вглубь срединный нерв и кзади от него локтевая артерия. Срединный нерв отдает от себя ладонный межкостный нерв, проникающий под глубокий сгибатель пальцев. В началь­ном своем отделе локтевая артерия отдает две возвратные артерии и общую межкостную артерию. Обе возвратные артерии, передняя и задняя, нередко отходят от локтевой артерии общим коротким, вскоре же раздваивающимся ство­ликом. Передняя возвратная артерия прослеживается между круглой пронирующей и плечевой мышцами на передней стороне локтевого сгиба, где она анаетомозирует с нижней коллатераль­ной локтевой артерией. Задняя же возвратная артерия уклоняет­ся в борозду между локтевым отростком и медиальным надмьь щелком; она анастомозирует с верхней коллатеральной локтевой артерией. Что же касается общей межкостной артерии, то она тоже вскоре раздваивается — на ладонную и тыльную ветви. Ла­донная ветвь спускается вместе с ладонным межкостным нервом по ладонной стороне межкостной связки; в нижнем отделе меж­костной связки ладонная межкостная артерия проходит через отверстие связки и принимает участие в образовании тыльной артериальной сети запястья. Тыльная межкостная артерия тот­час же проходит через верхнее отверстие межкостной перепонки и уже по тыльной стороне перепонки спускается к тыльной сто­роне запястья. После отдачи возвратных и межкостной ветвей локтевая артерия, как и срединный нерв, продолжает свой путь в промежутке между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Но срединный нерв спускается по средней линии пред­плечья, а артерия в пределах верхней трети предплечья спускает­ся наискось в медиальном направлении и лишь на границе верх­ней и средней третей предплечья, подойдя к брюшку локтевого сгибателя запястья, поворачивает под тупым углом прямо книзу. На протяжении нижних двух третей предплечья локтевую арте­рию сопровождает локтевой нерв, причем нерв находится меди­ально от артерии. В пределах нижней половины предплечья и нерв, и артерия отдают от себя тыльные ветви, которые, пройдя под локтевым сгибателем запястья, огибают локтевую кость и спускаются далее по тыльной стороне предплечья.

Чтобы проследить ход срединного нерва, локтевой артерии и локтевого нерва, необходимо рассечь поперек поверхностный сги­батель пальцев н!а середине его протяжения, а чтобы проследить ход ладонного межкостного нерва и ладонной межкостной арте рии, приходится рассечь и глубокий сгибатель пальцев.

Находят далее супинирующую мышцу и между нею и длин­ной отводящей большой палец мышцей — тыльную межкостную артерию с отходящей от нее возвратной межкостной ветвью. Да­лее, обнаружена будет глубокая ветвь лучевого нерва, выходящая из-под супинирующей мышцы и направляющаяся по ходу меж­костной связки. Ответвление глубокой ветви лучевого нерва к длинной отводящей большой палец мышце, к обоим разгибате­лям большого пальца и к собственному разгибателю указатель­ного пальца выделяют под названием тыльного межкостного нерва.

Переходя на область кисти с ладонной стороны, прослежи­вают сначала переход локтевой артерии на область запястья. Локтевая артерия, огибая гороховидную кость с латеральной ее стороны, отдает глубокую ветвь, которая идет на соединение с концом глубокой ладонной артериальной дуги, образованной лу­чевой артерией. Глубокую (мышечную) ветвь отдает также и локтевой нерв при вступлении в область запястья. Поверхност­ная же его ветвь будет снабжать кожу области возвышениямизинца и, далее, кожу обеих сторон мизинца и медиальной сто­роны безымянного пальца. Надсекая ладонный апоневроз осто­рожными штрихами, прослеживают поверхностную ладонную артериальную дугу, залегающую непосредственно под апоневро­зом (рис. 33). Обнару­живают пальцевые вет­ви, отходящие от этой поверхностной дуги, и доходят до того уровня, соответственно которо­му она обычно ано- стомозирует с поверхно­стной ладонной ветвью лучевой артерии.

Посредине области запястья надлежит рас­сечь поперечную связ­ку и сухожилия по­верхностного сгибателя пальцев. По медиаль­ной стороне синовиаль­ного влагалища сухо­жилия длинного сгиба­теля большого пальца прослеживают средин­ный нерв с его мышеч­ными и кожными вет­вями (к коже возвы­шения большого паль­

ца и к коже трех с по­ловиной пальцев).

Лучевая артерия по­сле отдачи поверхност­ной ладонной ветви ло­жится на дно анатоми­ческой табакерки. Оги­бая спиральным ходом большую многоуголь­ную кость, лучевая артерия выходит на тыльную сторону за­пястья. Здесь она отдает дугообразную ветвь (тыльная артериальная дуга, в образовании которой принимают участие и ветвь локтевой артерии, и обе межкостные артерии) (рис. 34). Лучевую артерию прослеживают, далее, между I и II пястными костями; встретив тут отходящую от лучевой артерии первую тыльную пястную артерию, прослеживают ее разветвления по обеим сторонам большого пальца и по лате­ральной стороне указательного пальца. Заканчивают препаровку лучевой артерии снова на ладонной стороне; здесь на уровне оснований II—V пястных костей лучевая артерия образует глу­бокую ладонную дугу (рис. 35), от которой отходят пястные ла­донныеартерии, анасто-мозирующие с общими пальцевыми артериями — ветвями поверхностной ладонной дуги.

На тыльной стороне кисти остается продол­жить препаровку кожных пальцевых разветвлений тыльной ветви локтевого нерва и поверхностной ветви лучевого нерва, а равно тыльные пястные артерии, отходящие от вы­шеназванной тыльной ар­териальной дуги.

б) Препаровка сосудов и нервов нижней конечности

Кожный лоскут на пе­редней стороне бедра очерчивают таким же об­разом, как и при препа­ровке мышц (рис. 19). Требуется только еще большая эсторожность при отсепаровке лоскута. В подкожной клетчатке нужно отпрепарировать и оставить наместе боль­шую подкожную вену (v. saphena magna) и кожные разветвления за- пирательного, пояснично-

пахового, бедренного нервов, а равно латеральный кожный нерв бедра. У места перегиба большой подкожной вены через нижний рожок серповидного края овальной ямки (рис. 36) обращают вни­мание на скопление, иногда резко выраженное, поверхностных лимфатических узлов. Их приходится удалять для расширения доступа в глубину. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить ни большую подкожную вену, ни ветвипояснично-пахового нерва, ни выходящие из глубины ветви бедренной артерии (поверхностную надчревную, поверхностную, огибающую подвздошную кость, наружные срамные артерии).

После 'рассечения верхнего рожка серповидного края отпре- паровывают оба крупных бедренных сосуда — бедренные арте­рию и вену —в пределах подвздошно-гребешковой ямки и, на­правляясь вверх, обнажают и прослеживают края сосудистойлакуны: гребень лонной кости с его плотным аиоеевротическим покровом — сзади, снизу, подвздошно-гребешковую фасцию — с латеральной стороны, паховую связку—спереди, сверху и лаку- нарную связку — с медиальной стороны. Определяют взаимопо­ложение в сосудистой лакуне от латерального ее угла к медиаль­ному бедренной артерии, бедренной вены и пироговского лимфа­тического узла, замыкающего собой внутреннее кольцо бедрен­ного канала (рис. 37). Кнаружи от подвзошно-гребешковой связки в мышечной лакуне отпрепаровывают бедренный нерв на месте выхождения его из полости таза вдоль по пояснично-под- вздошной мышце. Восходят в латеральном направлении вплоть до уровня передне-верхней ости подвздошной кости, изучая меставыхода бокового кожного нерва бедра и прободающей боковой ветви подвздошно-подчревного нерва (рис. 38).

После этого приступают к обнажению всего бедренного тре­угольника, как это показано на рис. 38, ограниченного паховой связкой, длинной приводящей и портняжной мышцами. Далее,

портняжную мышцу, осво­божденную от -передней стенки ее влагалища, от­страняют в латеральном направлении. Препариру­ют начало глубокой арте­рии бедра и прослежива­ют изменяющееся распо­ложение бедренной арте­рии и бедренной вены —• постепенный переход вег ны на заднюю сторону артерии. Прослеживая пе­реднюю стенку тотчас ниже расположенного бед- ренно-подколенного кана­ла (о стенках канала см. стр. 34), стремятся не повредить проходящие че­рез переднюю стенку са­мую верхнюю артерию коленного сустава (a. arti- culationis genus suprema) и кожный нерв медиальной стороны голени (п. saphe- nus) с его поднаколен- никовым ответвлением. Вскрыв вдоль переднюю стенку бедренно-подколен- ного канала, прослежива­ют прохождение бедрен­ных артерии и вены через его нижнее отверстие.

Вернувшись к уров­ню отхождения глубокой артерии бедра от бедренной артерии, рассекают поперек прямую мышцу бедра и отпрепаровывают тотчас глубжележащую лате­ральную огибающую бедро артерию. Подобным же образом при­ходится поперечно рассечь длинную приводящую мышцу, чтобы отпрепарировать выходящую из-за бедренной вены медиальную огибающую бедро артерию, уклоняющуюся, далее, к шейке бед­ренной кости. Отпрепаровывают и глубокую артерию бедра наее дальнейшем протяжении: прослеживают начальные участки отходящих от нее прободающих ветвей.

На задней стороне длинной приводящей мышцы можно обна­ружить ©ступающую в эту мышцу ветвь запирательного нерва. По этой ветви доходят вглубь до уровня стройной мышцы, где и отпрепаровывают всю переднюю ветвь запирательного нерва. Отстраняя в латеральном направлении гребешковую мышцу, доходят до места выхода из запирательного канала как запира­тельного нерва, так и запирательных сосудов — артерии и вены.

На бедре надлежит обратить внимание на выход в толщу подкожной клетчатки бокового кожного нерва бедра и кожных ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

На задней стороне, в пределах выпуклости большой ягодич­ной мышцы, надлежит обратить внимание на выход в подкожную клетчатку кожных ветвей из разных источников: ответвления тыль­ных ветвей последних поясничных нервов (nn. clunium superiores), перегибающихся через задний отдел гребня подвздошной кости, —проникают в данную область сверху, —ответвления тыльных ветвей крестцовых нервов (nn. clunium medii) — с ме­диальной ее стороны,:—ответвления заднего кожного нерва бедра (п. clunium inferiores), т. е. ответвления одного из нервов крест­цового сплетения, заворачивающиеся вокруг нижнего края боль­шой ягодичной мышцы, — по общему направлению снизу вверх.

После этого приступают к поперечному рассечению большой ягодичной мышцы, начиная с нижнего ее края. Отворачивают вверх и вниз обе половины рассеченной мышцы и ориентируются в расположении тех мышц, сосудов и нервов, которые выходят в данную область из таза через большое и малое седалищные отверстия. Прослеживание верхней и нижней ягодичных артерий затрудняют венозные сплетения, сопровождающие эти артерии. Для прослеживания верхнего ягодичного нерва приходится рас­секать и среднюю ягодичную мышцу; по ее внутренней стороне верхний ягодичный нерв достигает мышцы, напрягающей широ­кую фасцию.

Вдоль по задней стороне бедра отпрепаровывают задний кожный нерв бедра, а глубже — седалищный нерв. Отмечают отходящие от седалищного нерва мышечные ветви, а также уро­вень, на котором седалищный нерв оказывается подразделенным на болыпеберцовый и общий малоберцовый нервы. С медиаль­ной стороны на задней стороне приводящей мускулатуры удается найти окончания прободающих ветвей глубокой артерии бедра. Прослеживая заднюю поверхность большой приводящей мышцы, находят между обоими ее нижними прикреплениями и бедренной костью нижнее отверстие бедренно-подколенного канала приво­дящих мышц. Пройдя через это отверстие, бедренная артерия и бедренная вена получают уже названия подколенной артерии и подколенной вены. Углообразно обособляющийся вверх и в ме­диальном направлении отдел подколенной впадины непосред­ственно принимает в себя подколенные сосуды. Этому отделу под­коленной впадины дают название надмыщелковой ямки.

Введенный Н. И. Пироговым условный термин «НЕВА» дает представление о взаиморасположении проходящего всего ближе к наружным покровам большеберцового нерва, несколько глубже проходящей вены и наиболее глубоко лежащей артерии. Хотя все эти три образования проходят по средней линии подколенной впадины, но расположены они все же не строго в одной сагит­тальной плоскости. Из них трех большеберцовый нерв наиболее сдвинут в латеральном направлении. Впереди него и несколько медиально проходит вена, всего дальше кпереди и всего более медиально — артерия. Кроме того, необходимо учесть, что, ото­двинув большеберцовый нерв, находят не обособленную вену, а общее фасциальное влагалище, охватывающее и подколенную артерию, и подколенную вену. Только осторожно надсекая это общее влагалище, высвобождают вену, а несколько глубже и ар­терию. При этом следует соблюдать осторожность, потому что в подколенную вену впадает, прободая фасциальное влагалище, короткий и толстый венозный стволик. Этот стволик складывает­ся из поднимающейся со стороны голени малой подкожной вены (v. saphena parva) и опускающейся с задней стороны бедра под­кожной бедренно-подколенной вены (v. femoro-poplitea). Отпре­парировав подколенную вену, переходят к препаровке подколен­ной артерии и ее пяти ветвей к коленному суставу.

По латеральному краю подколенной впадины прослеживают ход общего малоберцового нерва, который огибает шейку мало­берцовой кости с латеральной стороны и делится на две ветви — глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

При препаровке на передней поверхности голени определяют линию проекции передней большеберцовой артерии на наружные покровы. Она имеет протяжение от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости — вверху — до середины расстояния между лодыжками ко­стей голени—внизу. По этой линии рассекают фасциальный по­кров, затем раздвигают переднюю большеберцовую мышцу и об­щий длинный разгибатель пальцев и в промежутке между этими мышцами на межкостной перепонке обнаруживают переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв. Нерв подходит к артерии с латеральной стороны, а затем постепенно переходит на ее медиальную сторону (рис. 39). В нижней трети передней стороны голени выходят в подкожную клетчатку раз­ветвления поверхностного малоберцового нерва. В подкожной клетчатке на передней стороне медиальной лодыжки и выше, вдоль по медиальной стороне голени, должна быть сохранена v. saphena magna. Ее сопровождает п. saplienus.

На задней стороне голени в подкожной клетчатке, вдоль по промежутку между малоберцовой костью и ахилловым сухожили­ем, восходит малая подкожная вена (v. saphena parva). Этавена вступает в расслоенную фасцию между обеими головками икроножной мышцы; тут ее сопровождает кожная ветвь больше-

берцового нерва (п. cutaneus surae medialis). Находят кож­ную ветвь и общего малобер­цового нерва (п. cutaneus su­rae lateralis) и, далее, через соединительную ветвь, — обра­зование так называемого нер­ва икры (п. suralis), который в нижнем отделе голени продол­жает сопровождать малую подкожную вену (v. saphena parva).

Переходя к глубокому слою, отпрепаровывают снача­ла сухожильную дугу камба- ловидной мышцы (areus ten- dineus m. solei).

Под эту дугу заходит и под­коленная артерия, и больше­берцовый нерв. После отхо- ждения вперед передней боль- шеберцозой артерии продолже­ние подколенной артерии носит название задней большеберцо- вой артерии. Эта последняя в самом начале своем отдает ла- терально ветвь — малоберцо­вую артерию. Рассекают волок­на камбаловидной мышцы (m. soleus), прикрепляющиеся к болыпеберцовой кости, отво­рачивают мышцу и открывают широкий доступ в голено- подколенный (груберовский) канал (рис. 40). Вдоль по ка­налу прослеживают заднюю большеберцовую и малоберцо­вую артерии и тянущийся ме­жду ними большеберцовый нерв. Малоберцовая артерия отклоняется кнаружи и прохо­дит по задней поверхности ма- . лоберцовой кости. На тыльной стороне стопы продолжают проекцию перед­ней болыпеберцовой артерии — здесь тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) — до начала первого межплюсневого проме­жутка, где тыльная артерия стопы уходит на подошвенную сто­рону под новым названием глубокой артерии подошвы. Тыльная артерия стопы (рис. 41) проходит под собственной фасцией этой области между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и коротким разгибателем большого пальца. Этот корот­кий разгибатель приходится рассекать, чтобы отпрепарировать конечный отдел глубокого малоберцового нерва, а равно и ветви тыльной артерии стопы: латеральную плюсневую и дугообраз­ную.

Прежде чем перейти на подошвенную сторону, рассекают расщепленную связку (lig. laciniatum) и за нею ищут деление задней болыпеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Прослеживая их ход в области подошвы, рассекают поперек короткий сгибатель пальцев. Относительно тонкая медиальная подошвенная артерия и относительно круп­ный медиальный подошвенный нерв прослеживаются теперь на всем их протяжении. Чтобы также на всем протяжении отпрепари­ровать и латеральные подошвенные артерию и нерв, придется рассечь еще сухожилие общего длинного сгибателя пальцев, квадратную мышцу подошвы и, наконец, косую головку мышцы, приводящей большой палец.