Препаровка сосудов и нервов стенок брюшной полости, внутрибрюшных органов, сосудов и нервов

Препаровка сосудов и нервов стенок брюшной полости. Здесь идет речь о препаровке сосудов и нервов в пределах переднейипередне-боковых стенок брюшной полости.

Кожные лоскуты соответственно передней и передне-боковым брюшным стенкам выкраивают так же, как это делалось для пре­паровки мышц стенок. Отсепаровывать кожу можнб совместно со слоем подкожной жировой клетчатки. Нужно обратить при

^[1] П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Ф. И. Березкин, Н. К. Лысен­ков, Краткое руководство к приготовлению препаратов по топографической анатомии, Москва, 1895, стр. 36—37. этом внимание на выход в подкожную клетчатку прободаю­щих ветвей нижних межреберных нервов, а равно на обнаружива­ющиеся под нижним участком лоскута поверхностные ветви бед­ренной артерии — поверхностную надчревную и поверхностную, огибающую подвздошную кость, артерии (a. epigastrica superfici- alis, a. circumflexa ilium superficialis).

После отстранения отсепарованного лоскута вскрывают на одной стороне во всю длину передний листок влагалища прямой мышцы живота; отсепаровывают в пределах сухожильных пере­мычек и удаляют рассеченный листок влагалища. У латераль­ного края прямой мышцы находят снабжающие мышцу (и, далее, кожу) конечные участки нижних межреберных нервов и конец подвздошно-подчревного нерва (п. ilio-hypogastricus). Латерально от нижнего конца прямой мышцы находят также глу­бокую нижнюю надчревную артерию. Надсекая медиальный край верхней четверти прямой мышцы, обнаруживают одну из двух конечных ветвей внутренней грудной артерии —верхнюю над­чревную артерию. Когда обе идущие навстречу друг другу над­чревные артерии обнаружены, приступают к удалению прямой мышцы живота, причем щадят анастомозы, образующиеся в толще прямой мышцы между верхней и нижней надчревными артериями,, а также между ветвями надчревных артерий и концами нижних межреберных и поясничных артерий. Обращают внимание и на аналогичные венозные анастомозы.

Удаляя затем пласты наружной и внутренней косых мышц, убеждаются в залегании нижних межреберных нервов в проме­жутке между внутренней косой и поперечной мышцами живота.

Препаровка внутрибрюшных органов, сосудов и нервов.После ознакомления с названными сосудами и нервами брюшной стенки вскрывают брюшную стенку крестообразным разрезом так, чтобы вертикальная (продольная) часть разреза прошла слева от пупка, а горизонтальная (поперечная) —тотчас ниже пупка.

Отвернув все четыре углообразных лоскута в разные стороны,, изучают топографию внутрибрюшных органов на месте, не при­бегая к их препаровке.

Начинать препаровку нужно в пределах нижнего этажа брюшной полости. После откидывания всего брыжеечного отдела тонких кишок влево, постепенно расправляют перед собой бры­жейку тонких кишок и, подсекая сверху книзу, отсепаровывают правую пластинку брыжейки. Нет надобности продолжать эту отсепаровку непрерывно по всему протяжению брыжейки; доста­точно удалить правый листок брыжейки тремя объемистыми лоскутами: соответственно верхнему участку тощей кишки, по­средине, примерно на месте перехода тощей кишки в подвздош­ную, наконец, соответственно нижнему участку 'подвздошной киш­ки. По трем указанным уровням нужно проследить разницу в построения аркад кишечных ветвей верхней брыжеечной артерии

и верхней брыжеечной вены. Аркады эти, а также нервные вет­ви, лимфатические сосуды и лимфатические узлы останутся в тесном контакте с левым листком брыжейки и сохранятся на препарате.

Таким же путем, отсепаровывая листок брюшины, обнажают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии, а, откинув брыжеечный отдел тонких кишок вправо, также » ветви нижней брыжеечной артерии. Обратить внимание нужно; на артерию, проходящую по свободному краю брыжейки черве­образного отростка и снабжающую отросток кровью. Отсепаро­вывая пристеночную брюшину по обе стороны двенадцати- перстно-тощекишечного перегиба (flexuia duodeno-jejunalis), обра­щают внимание на прохождение вправо от перегиба верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены (вена по пра­вой стороне артерии). Слева от перегиба нижняя бры­жеечная вена по большей части приподнимает брюшину в виде более или менее выраженной складки; кармашек позади складки называется двенадцатиперстно-тощекишечным заворотом (recessus duodeno-jejunalis). Обусловлены прохож­дением сосудов еще два заворота — сверху и снизу от ко­нечного участка подвздошной кишки. Сверху прохождением конечной ветви подвздошно-ободочной артерии на переднюю сторону слепой кишки образуется ямка — верхний подвздошно- слепокишечный заворот. Нижняя ямка или нижний подвздошно- слепокишечный заворот располагается между нижней поверх­ностью конца подвздошной кишки, брыжейкой червеобразного отростка и особой, содержащей лимфатические сосуды склад­кой брюшины, натягивающейся от передней поверхности кон­ца подвздошной кишки к брыжейке червеобразного отростка (рис. 30). В брыжейке, в частности, ближе к подвздошно-слепо- кишечному углу, препарируют скопления лимфатических узлов.

Покончив с препаровкой сосудов нижнего этажа брюшной полости, приступают к детальной препаровке брыжеечного отде­ла тонкого кишечника совместно с началом толстого кишечника на отдельно взятом препарате.

Для детального изучения этого препарата нужно разделить его на две части между двумя перевязками. Перевязки нужно наложить в конце подвздошной кишки, сантиметров на 20 отсту­пя от места впадения ее в толстый кишечник. Перерезав кишку между двумя перевязками, получают два препарата: один пред­ставляет собой тощую кишку и почти всю подвздошную, а дру­гой —подвздошно-слепокишечный отрезок кишечной трубки со­вместно с началом восходящей ободочной кишки. Сняв концевые перетяжки с того и другого препарата, направляют по отдельно­сти там и туг струю воды внутрь кишечной трубки: со стороны начала тощей кишки — на одном препарате, со стороны конечно­го отрезка подвздошной кишки — на другом препарате. Отмыв содержимое, ознакомившись с внешним видом кишечной трубки на том и другом препарате, переходят к ознакомлению с особен ностями расположения слизистой оболочки, с характером ее складчатости, а также с характером расположения лимфоидных фолликулов. Для такого обозрения слизистой оболочки первый препарат (тощую и подвздошную кишку) вскрывают вдоль, во всю длину, строго придерживаясь той линии, вдоль которой прикреплялась брыжейка тонкого кишечника. Второй препарат (подвздошно-слепокишечный отрезок) нужно по отдельности вскрывать с обоих его концов — так, чтобы оба разреза сходи­лись к устью подвздошной кишки, к подвздошно-слепокишечной заслонке. Сначала вскрывают восходящую ободочную и слепую кишку по задней их стороне.

Ознакомившись со строением подвздошно-слепокишечной заслонки, а также и заслонки червеобразного отростка (не всег­да различимой складочки слизистой оболочки у устья черве­образного отростка), вскрывают червеобразный отросток и знакомятся с внешним видом разреза его стенки. Затем, опять по линии, вдоль которой прикреплялась брыжейка, вскрывают конец подвздошной кишки и заходят также с этой стороны к обеим губам подвздошно-слепокишечной заслонки. Прослежива­ют скопления лимфоидных элементов кишки (одиночные лим­фатические узелки и бляшки).

Далее приступают к ознакомлению со сложными топографиче­скими отношениями в пределах верхнего этажа брюшной поло­сти. Препаровку нужно начинать с высвобождения сосудов, до­ступ к которым возможен и при наличии 'органов брюшной полости. После рассечения малого сальника, подходят к стволу чревной артерии и отпрепаровывают разветвления ее на большей части их протяжения. В свободном правом крае малого саль­ника отпрепаровывают собственную печеночную артерию (ино­гда она представлена двумя стволиками), печеночный, пузырный и желчевыводящий проток и воротную вену. По верхней грани поджелудочной железы прослеживают селезеночную артерию; отворачивая железу от задней брюшной стенки, находят пониже артерии также и селезеночную вену. Позади головки поджелу­дочной железы обнаруживаются вены, из которых складывается воротная вена.

Строение толстого кишечника изучают на всем протяжении на отдельном препарате по тому же методу, как изучали и тон­кий кишечник. На отдельном же препарате изучают желудок с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и селезен­кой (для получения такого препарата накладывают двойную пе­ревязку на брюшной отдел пищевода и, перерезав пищевод меж­ду перевязками, рассекают грудо-брюшно-желудочную и грудо- брюшно-селезеночную связки, рассекают печеночно-желудочную и, наконец, печеночно-двенадцатиперстную связку в нижнем ее участке и отселаровывают двенадцатиперстную кишку и подже­лудочную железу от задней брюшной стенки). Ознакомившись с внешним видом желудка и двенадцатиперстной кишки, их вскры­вают после предварительного промывания. Знакомятся с особен­ностями расположения их слизистой оболочки и с местом впаде­ния желчевыводящего протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Строение печени изучают на отдельном препарате. Для уда­ления печени нужно рассечь ее связки (серповидная вместе с круглой, венечная, печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-же- лудочная) и отсепарировать орган вместе с прилежащим отделом нижней полой вены.

Примечание. Удалять органы брюшной полости на том трупе, на котором изучаются нервы и сосуды, не реко­мендуется, так как нарушается целость нервов и сосудов. Та­кое изъятие органов производится на отпрепарированных трупах предыдущего года или при патологоанатомических вскрытиях.

На очереди — детальная препаровка тех сосудов, нервов и

органов, которые располагаются на задней брюшной стенке. Прослеживаемую теперь на всем протяжении брюшную аорту полностью обнажать не нужно. Нужно отпрепарировать солнеч­ное сплетение, особенно плотное на стенках верхней половины брюшной аорты, распространяющееся по ветвям аорты, в особен­ности опять-таки по верхним ветвям: по грудобрюшным артери­ям с их ответвлениями к надпочечникам и к внутрибрюшньш органам верхнего этажа, по чревной и верхней брыжеечной арте­риям, по средним надпочечниковым и почечным артериям, по

внутренним семенным артериям. Идут ответвления того же сплетения и но ниже отходящим ветвям аор­ты. Нужно по возможности обнару­жить два полулунных узла в соста­ве солнечного сплетения; узлы эти, когда они бывают ясно выражены, располагаются по обеим сторонам аорты на уровне отхождения от нее чревной артерии. Наконец, нужно проследить участие в образовании солнечного сплетения со стороны пограничных симпатических стволов, со стороны внутренностных нервов, со стороны правого блуждающего нерва. Морфологически узлы могут -сильно вариировать.

С правой стороны от аорты, на уровне I поясничного позвонка, ино­гда несколько-выше, иногда—ниже, прослеживают начало левого лимфа­тического так называемого «грудно­го» протока — из обоих поясничных и из кишечного лимфатических стволов. На месте слияния этих стволов образуется нередко расширение — «цистерна» (cisterna ehyli), от которой уже берет начало левый лимфатический проток. Местоположение цистерны, по исследованиям Г. М. Иосифова, может быть высоким и низ­ким (от уровня последних двух грудных позвонков до уровня II поясничного позвонка) (рис. 31).

В направлении снизу вверх прослеживают нижнюю -полую вену, образующуюся из двух общих подвздошных вен правее и ниже места деления аорты на общие подвздошные артерии. Ве­ны, которые она принимает в себя по пути (до места впадения в нее печеночных вен), соответствуют лишь парным ветвям аорты. Сегментарные поясничные вены перед впадением своим в нижнюю полую вену соединены между собой анастомозами, из которых образуется парная восходящая поясничная вена. Про­должением этих вен кверху является: справа—непарная вена, а слева —нижняя полунепарная вена. На препарате нужно про­

следить также образование и ход правой и левой внутренних семенных вен. Обе они образуются из венозных сплетений вокруг соименных артерий, но в отличие от последних правая внутрен­няя семенная вена впадает непосредственно в нижнюю полую ве­ну, а левая внутренняя семенная вена обычно — в почечную вену. По отношению к артериям отмечаем обратное: правая внутренняя семенная артерия отходит нередко от правой почеч­ной артерии, а левая внутренняя семенная артерия — непосред­ственно от аорты. Что касается почечных вен, то важно обратить внимание на положение их впереди соответствующих артерий; при этом правая почечная артерия проходит сначала позади нижней полой, а затем оказывается лежащей позади правой по­чечной вены. Надпочечные вены, подобно внутренним семен­ным венам, неодинаково впадают с правой и левой стороны; пра­вая надпочечная вена непосредственно впадает в нижнюю полую вену, а левая надпочечная вена — в левую почечную вену. На отдельном препарате печени, удаленном вместе с приле­жащим отделом нижней полой вены, нужно отпрепарировать печеночные вены (обычно две более крупные и 2—3 мел­кие) при впадении их в нижнюю полую вену. При этом нижняя полая вена разрезается вдоль ее задней поверхности.

Отпрепаровывание сосудов сопряжено было с надрезыванием и частичным отсепаровыванием пристеночного листка брюшины. Переходя к препаровке забрюшинных органов (надпочечников, почек с мочеточниками), обращают прежде всего внимание на отношение к ним пристеночной брюшины. Сверху брюшинный покров переходит с уровня надпочечников на верхние полюсы обеих почек. Но> в отношении правой почки он распространяется далее книзу значительно больше, чем в отношении левой почки. На правой почке, не покрытой брюшиной, остается лишь ниж­няя треть ее передней поверхности, где к почке (точнее, к перед­нему листку почечной фасции) тесно прилежит задняя, не покры­тая брюшиной сторона ободочной кишки в области правого пе­региба последней; может заходить на переднюю сторону правой почки и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. К перед­ней поверхности левой почки (к переднему листку ее фасции) плотно прилежит брюшина лишь соответственно верхней трети почки и медиальному участку ее нижнего полюса. Посредине левой почки широкий участок ее прикрыт поджелудочной желе­зой, а внизу латеральный участок нижнего полюса смыкается через посредство фасциального листка с нисходящей ободочной кишкой.

Отношение брюшины к той и другой надпочечной железе об­ратное, а именно: правая надпочечная железа лишь в малой ме­ре, в нижней своей части, спереди покрыта брюшиной, левая же надпочечная железа вся покрыта спереди пристеночным брюшин­ным листком, который отходит лишь от нижнего ее края, при дальнейшем переходе на поджелудочную железу.

Нужно проследить ход обоих мочеточников. Встречаясь с внутренними семенными артериями, мочеточники проходят кзади от артерий.

Приступая к обнажению передней поверхности почек, нужно закончить отсепаровку брюшинного листка. За тонким слоем подбрюшинной жировой клетчатки встречается далее передний тонкий листок почечной фасции. После рассечения этого листка мы должны обратить внимание на степень развития так называе­мой жировой сумки почки. Дело в том, что до 9—10-летнего возраста почка бывает охвачена рыхлой соединительной тканью. После 10 лет в этой ткани откладывается жир, притом неравно­мерно: главным образом книзу от почки, по латеральному краю ее и кзади от почки (между почкой и задним листком почечной фасции).

Знакомятся с расположением переднего и заднего листков почечной фасции и с расположением жировой сумки той и дру­гой почки. В воротах той и другой почки прослеживают взаимное расположение вены, артерии, мочеточника.

На отдельно взятом препарате знакомятся с отношением фиброзной оболочки (фиброзной сумки) почки к корковому веществу почки. Затем разрезают почку по фронтальной плоско­сти, начиная с выпуклого ее края, для ознакомления с внутрен­ним строением органа.

Относительно' надпочечных желез обращают внимание на многочисленные нервные ветви, тянущиеся к той и другой железе от соответствующего полулунного узла солнечного сплетения. На отдельно взятых препаратах знакомятся с внутренним строени­ем надпочечных желез, для чего производят рассечение их вдоль по краям.

Осторожно отстраняя почку, начиная с латеральной ее сторо­ны, определяют отношение почки к вблизи находящемуся задне­му плевральному завороту, а также к XI ребру и серповидно тянущейся к XII ребру пояснично-реберной связке—кзади ог той и другой квадратной мышцы поясницы. На передней стороне квадратной мышцы поясницы нужно проследить ход последнего межреберного нерва и двух ветвей поясничного сплетеиия — подвздошно-подчревного (п. iliohypogastricus) и подвздошно- пахового нерва (п. ilioinguinalis). Отпрепаровываются также внутрибрюшцые отделы следующих ветвей поясничного сплете­ния: 1) боковой кожный нерв бедра — выходит из большой пояс­ничной мышцы и идет косо по поверхности подвздошной мыш­цы, 2) бедренный нерв — идет между большой поясничной и под­вздошной мышцами к мышечной лакуне, 3) нерв половых органов и бедра — выходит из большой поясничной мышцы, лежит на ее передней поверхности и делится на две ветви (на­ружный семенной и пояснично-паховый нервы).

Препаровка сосудов и нервов промежности. Препаровка внутритазовых органов и наружных половых органов совместно с их сосудами и нервами. Заключительная препаровка сосудов и нервов стенок полости таза

Препаровка сосудов и нервов промежности. Для препаровки сосудов и нервов мужской промежности и для препаровки сосу­дов и нервов женской промежности кожные разрезы должны быть несколько различными. В том и другом случае трупу долж­но быть придано одинаковое положение. Труп должен быть по­ложен на спину. Таз трупа должен быть придвинут к краю стола. Ноги трупа должны быть возможно сильнее согнуты в тазобед­ренных суставах, они будут удерживаться в таком положении специальными распорками. В результате вся область промежно­сти окажется полностью доступной для препаровки.

Если дело идет о трупе мужчины, то начинают с разреза ко­жи по средней линии промежности — от корня мошонки до про­щупываемого сзади конца копчика; заднепроходное отверстие обходят кольцевидным рассечением покровов по линии перехода кожи в слизистую оболочку. Добавляют три поперечных кожных разреза, вдвое более коротких по сравнению с продольными по обоим концам продольного разреза и посредине, на уровне про­щупываемых седалищных бугров.

При препаровке трупа женщины по протяжению продольного разреза нужно обойти не только заднепроходное отверстие, но и половую щель — по краю обеих больших губ.

В результате с каждой стороны предстоит отсепарировать по два кожных лоскута — передний и задний. Задняя пара лоску­тов откроет доступ к заднепроходной области, имеющей общее треугольное очертание — в границах обоих седалищных бугров и верхушки копчика. Отстранение передних лоскутов приве­дет к глубжележащим образованиям в пределах мочеполового треугольника, кпереди от линии, соединяющей седалищные бугры.

Отстранять задние лоскуты нужно, начиная от окружности заднепроходного отверстия, притом с большой осторожностью, чтобы не нарушить целость поверхностного (подкожного) отдела наружного жома заднего прохода. По отстранении кожных лос­кутов осторожно удаляют жировую клетчатку из обеих седалищ- но-прямокишечных ям; нужно стараться сохранить в целости 2—3 нижние прямокишечные артерии, отходящие от внутренней срамной артерии, а равно ветви срамного нерва, идущие вместе с нижними прямокишечными артериями поперек седалищно-пря- мокишечной впадины. По ходу этих нервных, артериальных и венозных ветвей доходят в латеральном направлении до- лате­ральной стенки ямы. Здесь, в толще запирательной фасции, про­ходят вниз и вперед внутренняя срамная артерия и срамной нерв Их огпрепаровывают. Отпрепаровывают и медиальную стенкуседалищно-прямокишечной впадины, образованную фасциозным покровом мышцы, поднимающей задний проход.

Переходят к препаровке переднего, мочеполового, отдела промежности.

По ходу волокон наружного жома заднего прохода достига­ют кпереди сухожильного центра промежности. Часть волоконжома прикрепляется тут же, часть — к коже. Волокна наружного жома также частично переходят в состав поверхностной попереч­ной мышцы промежности и лукавично-пещеристой мышцы. Две последние мышцы совместно с седалищно-пещеристой мышцей образуют оправа и слева два седалищно-луковичных треугольни­ка (рис. 32). Отпрепаровывают дно того и другого (правого и левого) треугольника. Дно обоих треугольников совместно обра­зовано нижним апоневротическим листком мочеполовой прегра­ды. Отсепарировав этот листок, обнаруживают мышечный слой мочеполовой преграды — глубокую поперечную мышцу промеж­ности и произвольный, поперечнополосатый жом мочеиспуска­тельного канала. Через толщу мочеполовой преграды проходит мочеиспускательный канал. У женщин сверх того проходит и влагалище, вследствие чего мочеполовая преграда представлена лишь относительно узкими серповидными краями и мышцы по краям седалищно-луковичных треугольников развиты слабее, чем у мужчины.

Прослеживают деление внутренней срамной артерии у зад­него края мочеполовой преграды на промежностную ветвь и на артерию полового члена или клитора (у женщин). Эта артерия полового члена (или клитора) вместе с венозными сплетениями н срамным нервом располагается в мышечном слое преграды, ■близ запирательной фасции. У переднего отдела преграды как артерия, так и вена делятся на артерию и вену тыльные и на ар­терию и вену глубокие полового члена (или клитора).

Препаровка внутритазовых органов и наружных половыхоргановсовместно с их сосудами и нервами. Препаровку внутрита­зовых органов и наружных половых органов приходится произ­водить как на месте, так и на отдельных, изъятых из трупа пре­паратах— для детального их изучения.

Пока названные органы находятся на месте, доступ к ним тесен, но все же нужно по возможности дальше распространить на них препаровку как со стороны входа в малый таз, так и со стороны промежности.

Со стороны входа в малый таз нужно изучить отношение брюшины к органам, а затем, надсекая брюшину, проследить ход зерхней прямокишечной артерии и соответствующей вены на­сколько возможно дальше книзу.

Таким же путем нужно проследить книзу ход внутренней семенной артерии, у женщины—до разветвления ее на яичнико­вую и трубную ветви, а у мужчины — до ее вхождения в брюш­ное отверстие пахового канала. Отпрепарировать нужно также наружную семенную артерию от места отхождения от нижней надчревной артерии до вступления в паховый канал. На трупе мужчины нужно найти также артерию семявыносящего протока (ветвь нижней пузырной артерии). Кроме сосудов, нужно про­следить возможно дальше книзу ход мочеточников, а на трупе мужчин еще и ход семявыносящего протока и венозного сплете­ния от брюшного отверстия пахового канала по передней стенке малого! таза.

По отношению к прямой кишке нужно проследить схождение на нет ее брыжейки, а по отношению к мочевому пузырю обра­тить внимание на протяжение его брюшинного покрова и на лон- но-пузырные, правую и левую, связки, которые, отойдя от лонно­го сочленения, переходят далее кзади в поверхностный мышеч­ный слой мочевого пузыря. Заслуживает внимания также выпол­ненное жировой клетчаткой предпузырное пространство, находя­щееся тотчас кзади от внутрибрюшной фасции и заходящее несколько книзу от уровня прикрепления этой фасции к лонным костям.

В этот момент препаровки можно произвести еще и внутрен­нее пальцевое исследование. Рука должна быть обтянута при этом тонкой резиновой перчаткой. Указательный палец правой руки вводят в задний проход трупа, мякоть пальца направляют кпереди. Через стенку прямой кишки стремятся нащупать на трупе мужчины предстательную железу, ее две боковые доли, а на трупе женшины — заднюю стенку влагалища. Поскольку та­зовая полость на трупе широко открыта сверху, на глаз можно контролировать уровень того выступа стенки прямой кишки, ко­торый произведен вложенным в задний проход пальцем.

Со стороны промежности нужно отпрепарировать на трупе мужчины луковицу пищеристого тела мочеиспускательного ка­нала, а также (на дальнейшем протяжении) уже обнаруженную луковично-пещеристую мышцу; по ходу седалищно-пещеристой мышцы (той и другой стороны) доходят до расходящихся ножек полового члена (до задних концов пещеристых тел поло­вого члена). На средней линии, от передней поверхности лонного соединения, прослеживают ход подвешивающей связки полового члена. Отпрепаровывают также семенной канатик на месте выхо­да его из подкожного отверстия пахового канала и элементы его при вступлении в паховый канал.

На трупе женщины отпрепаровывают круглую связку матки близ брюшного отверстия пахового канала, а со стороны про­межности стремятся проследить относительно слабо выраженные луковично-пещеристую и седалищно-пещеристую мышцы и их от­ношение к клитору. В заключение отпрепаровывают со стороны тазовой полости периферический отдел мышц, поднимающих задний проход.

После этого приступают к препаровке и изучению внутренних и наружных половых органов на отдельно взятых препаратах.

На деревянной дощечке укрепляют препаровальными иглами препарат мошонки, вскрывают по отдельности ту и другую по­ловину мошонки по передней стороне, причем на одной стороне производят послойную препаровку, прикалывая к дощечке каж­дый слой в отдельности.

Слои покровов яичка, строение яичка, соотношение его с при­датком и со стенкой мошонки (при посредстве мошоночной связ­ки) изучают на одной стороне, исходя из продольного разреза на передней стороне яичка и придатка, а на другой стороне — из ряда поперечных разрезов через яичко и придаток.

Прежде чем изучать строение полового члена на разрезе, в мочеиспускательный канал вводят металлический катетер и по одной из нижне-боковых стенок осторожным сечением скальпеля проходят в желобок между пещеристым телом члена и пещери­стым телом мочеиспускательного канала с тем, чтобы выявить луковицу, луковичное расширение канала, особенности перепон­чатого и предстательного отделов канала.

Вынув катетер, изучают строение полового члена на попереч­ных разрезах в разных его участках.

Женские половые органы изучают на комплексном препара­те, начиная с внутренних.

Ознакомившись с взаиморасположением маточной трубы, круглой связки матки и собственной связки яичника, приступают к вскрытию яичника по выпуклому его краю, выявляя взаимо­отношение между корковым и мозговым слоями.

Рассекают во фронтальной плоскости матку с внугристеноч- ными частями труб до уровня наружного отверстия матки для ознакомления со строением слизистой и мышечной оболочек на различных участках матки. Заканчивают препаровкой круглой связки.

Изучение наружных половых органов заканчивают срединно- сагиттальным разрезом через весь комплексный препарат для осмотра взаиморасположения губ и их отношения к заднему и переднему сводам влагалища.

В заключение путем препаровки бокового свода выявляют взаиморасположение маточной артерии и мочеточника на данном участке.

Заключительная препаровка сосудов и нервов стенок полости таза. Отстраняя внутритазовые органы, открывают доступквнутренней стороне стенок тазовой полости. Прослеживают про­хождение сосудов и нервов через щелевидные отверстия (над- грушевидное, подгрушевидное, малое седалищное, запирательный канал).

На задней стенке малого таза вдоль по крестцу препарируют верхнюю прямокишечную артерию (ветвь нижней брыжеечной артерии), среднюю крестцовую артерию (от места деления аорты на две общие подвздошные артерии) и две боковые крестцовые артерии (обычно отходящие от правой и левой верхних ягодич­ных артерий). Можно проследить ряд анастомотических ветвей между средней крестцовой и боковыми крестцовыми артериями, а также ветви боковых крестцовых артерий, уходящие через пе­редние отверстия крестца в крестцовый канал.

Медиальнее передних отверстий крестца прослеживаются тазовые отделы обоих симпатических пограничных стволов. Отме­чаются сегментарные узлы по их протяжению, а на уровне копчи­ка — соединение их в непарном узле или при посредстве комис- суральных волокон.

С латеральной стороны от передних отверстий крестца (от второго и по четвертое) отпрепаровывают начало грушевидной мышцы, а также ряд сосудов и нервов, проходящих по ее перед­ней поверхности или ложащихся на ее края. Соответственно верхнему и нижнему краям этой мышцы прослеживают до выхо­да из полости таза верхнюю и нижнюю ягодичные артерии и внутреннюю срамную артерию. При препаровке ягодичной обла­сти после рассечения большой ягодичной мышцы те же артерии могут быть обнаружены и на дальнейшем их пути; из этих арте­рий внутреняя срамная, обогнув седалищную ость, переходит через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную впадину и может быть обнаружена тут на медиальной поверхно­сти седалищного бугра под покровом нижнего края загшратель- ной фасции.

Запирательную артерию нужно проследить как при вхожде­нии ее в запирательный канал, так и при выходе ее из канала на медиальную сторону бедра. Необходимо обратить внимание на ее лонную ветвь, которая в обход по задней стороне лакунар- ной связки образует анастомоз с ветвью нижней надчревной артерии.

Подобно названным артериям должны быть прослежены и со­именные нервы. Таким способам (прослеживание внутритазовых участков с нахождением их и вне таза) должен быть просмотрен ход седалищного нерва и других ветвей крестцового сплетения, ■а также запирательный нерв (поясничное сплетение).

Наконец, надлежит обратить внимание на сухожильную дугу (так называется тяжеобразный уплотненный участок тазовой •фасции, который тянется от середины высоты лонного соединения к седалищной ости). От этой дуги отходит фасциальный покров мышцы, поднимающей задний проход.