Суставы нижней конечности

Тазобедренный сустав. Обнажение сумки тазобедренногосу­става затруднительно вследствие многочисленности мышц, охва­тывающих сустав со всех сторон, и вследствие массивности неко­торых из них.

Препаровку лучше начинать с обнажения суставной сумки спереди. Перерезанную прямую мышцу бедра обособляют и отво­дят в сторону. Сделать это бывает нелегко вследствие тесной связи и срастания верхнего, сухожилия прямой мышцы с глуб- жележащей подвздошно-бедренной связкой тазобедренного сустава. Затем перерезают паховую связку. Тотчас поверх се уровня перерезают пояснично-подвздошную мышцу и приступа­ют к очень осторожной отсепаровке этой мышцы с глубокой (внутренней) ее стороны. Осторожность требуется потому, что тотчас под прикрытием мышцы залегает синовиальная сумка, имеющая в большинстве случаев сообщение с полостью тазо­бедренного сустава. Осторожность требуется также при отделе­нии, перерезке и отстранении других прилежащих к суставной сумке мышц: гребешковой, обеих запирательных, малой ягодич­ной и грушевидной.

Освободив таким образом суставную сумку со всех сторон, отмечают границы, в которых она простирается,—спереди до межвертельной линии, а сзади лишь до половины протяжения шейки бедренной кости. Затем, поскабливая скальпелем по пе­редней поверхности сумки, выявляют веерообразно расходящиеся сверху вниз волокна подвздошно-бедренной связки (lig. ilio- femorale). Стремятся выявить также волокна лонно-сумочной связки (lig. pubo-capsulare) спереди, оедалищно-сумочной связки (lig. ischio-capsulare) сзади, наконец, и круговые волокна так называемого кругового пояса (zona orbicularis), более или менее выраженные в толще сумочной связки.

Остается теперь вскрыть сустав по краю прикрепления су­ставной сумки с тем, чтобы, выведя наружу головку бедренной кости, подробнее изучить расположение и прикрепления круглой связки (lig. teres), а также оба отдела вертлужной впадины (покрытый и не покрытый хрящом). В заключение полезно пере­пилить шейку бедренной кости и тем самым открыть себе широ­кий доступ внутрь сустава. При этом удается проследить на всем протяжении волокнисто-хрящевой ободок — суставную губу (labrum glenoidale) вертлужной впадины, проследить поперечную связку впадины (lig. transversum acetabuli).

Коленный сустав. Коленный сустав отличается сложностью строения. При препаровке сустава обращают особое вниманиена внутрисуставные хрящи полулунной формы (мениски),вну­трисуставные связки, складки и вывороты синовиальной оболоч­ки. Нужно также иметь в виду, что полость коленного сустава иногда сообщается с небольшой полостью сустава между про­ксимальными концами большеберцовой и малоберцовой костей.

Приступая к препаровке коленного сустава с передней его стороны, учитывают высокое восхождение синовиального выво­рота по передней поверхности бедренной кости (bursa subcrura- lis). Поэтому очень осторожно обособляют и отстраняют свер­ху и сбо'ков нижнюю половину четырехглавого разгибателя го­лени. Когда, таким образом, подходят к глубокой (задней) поверхности промежуточной широкой мышцы (m. vastus interme­dins), тщательно, небольшими порциями, удаляют встречающее­ся тут скопление жировой клетчатки. В глубине удается обна­ружить то более, то мзнее выраженную суставную мышцу (m. articulationis genus), прикрепляющуюся к упомянутому верхнему вывороту синовиальной оболочки.

Продолжая препаровку сустава с латеральной его стороны, выделяют нижнее прикрепление двуглавой мышцы бедра. Под прикрытием его залегает синовиальная сумка и тотчас глубже обнаруживаются нисходящие волокна латеральной боковой связки.

Подобным же образом подходят к медиальной стороне су­става по ходу полусухожильной мышцы. Под прикрытием ее имеется синовиальная сумка, а тотчас глубже —медиальная бо­ковая связка.

По ходу полуперепончатой и подколенной мышц продолжа­ют препаровку задней стороны суставной сумки. Обнаруживают отношения глубокой гусиной лапки к косой и дугообразной связ­кам, укрепляющим заднюю сторону суставной сумки (рис. 23).

Вскрытие сустава всего удобнее производить путем распила наколенника в сагиттальной плоскости. Конечность следует удер­живать в полусогнутом положении; этим фиксируется неподвиж­но наколенник. Рассекают в сагиттальной плоскости мягкие тка­ни выше и ниже наколенника. Выше наколенника разрез прой­дет через сухожилие четырехглавого разгибателя и дальше вглубь через переднюю стенку верхнего синовиального выворота. Часть разреза, которая пройдет по длиннику наколенника, рас­сечет преднаколенниковые сумки (подкожную, подфасциальную, подсухожильную); впрочем, в большинстве случаев эти сумки без применения особого метода наливок бывают очень плохо раз­личимы. Ниже наколенника разрез разделит вдоль на две поло­вины собственную связку наколенника.

После того как мягкие ткани рассечены, перепиливают вдоль по длиннику наколенник, выпрямляют конечность и, разводя в стороны края распила и разреза (мягких тканей, обследуют внутреннюю сторону синовиального покрова (крыловидные склад­ки, слизистую складку), а затем и мениски с соединяющейих

поперечной связкой. Становятся видны и крестообразные связки Для лучшего обозрения менисков и крестообразных связок сле­дует произвести затем два распила бедренной кости: поперечный распил, тотчас выше уровня обоих надмыщелков, и продольный сагиттальный распил конца бедренной кости, обособленного пер­вым распилом. Разво­дя края продольного распила, заканчивают изучение внутреннего строения сустава.

При наличии до­статочного количества трупного материала следует вскрыть второй сустав, проводя полу­овальный разрез свер­ху и по сторонам нако­ленника.

Голеностопный су­став. Суставная сумка голеностопного сустава имеет спереди лишь тонкий покров мягких тканей; по бокам по­верх сумки расположе­ны мощные связочные аппараты, сзади — рез­ко выступающее под кожей пяточное, так называемое ахиллово, сухожилие.

Спереди предстоит удалить крестообраз­ную связку, перерезать и отстранить проходя­щие под этой связкой следующие сухожилия: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя боль­шого пальца и общего длинного разгибателя пальцев. Далее на подступе к суставной сумке может встретиться скопление жировой клетчатки.

Под медиальной лодыжкой предстоит перерезать и отстра­нить сухожилия сгибателей — задней большеберцовой мышцы, общего длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя боль­шого пальца — вместе с их синовиальными влагалищами. Затем предстоит отпрепарировать с медиальной стороны вспомогатель­ную связочную систему — дельтовидную связку.

С латеральной стороны подобным же образом сначала пере­

резают сухожилия малобердовых мышц с их влагалищем, а за­тем отпрепаровывают вспомогательные связки, направляющиеся от латеральной лодыжки к пяточной и надпяточной костям.

Что же касается задней стороны суставной сумки, то для доступа к ней нужно рассечь пяточное (ахиллово) сухожилие и подойти сзади к связочному аппарату, соединяющему между собой большеберцовую и малоберцовую кости. Продолжая пре­паровку вниз, в сторону надпяточной кости, руководствуются задними ответвлениями распрепарированных уже связочных си­стем той и другой лодыжки.

Система суставов стопы. Можно обойтись без весьма кропот­ливой препаровки многочисленных связок, соединяющих между собой кости предплюсны и плюсны. Чтобы получить в порядке практических занятий основное представление о распределении наиболее мощных связок, нужно отпрепарировать на тыльной стороне стопы крепкие волокна, перекидывающиеся с пяточной кости на кубовидную и с надпяточной кости на ладьевидную. Затем, проходя между ладьевидной и кубовидной костью, нужно представить на препарате заложенную в глубине раздваиваю­щуюся связку (lig. bifurcatum) — обе ножки ее: пяточно-кубо- видную и пяточно-ладьевидную. На подошвенной стороне стопы надлежит выявить длинную подошвенную связку (lig. plantare Ion gum). Она становится видна после удаления всех мышц и су­хожилий на подошвенной стороне стопы.

Наконец, для выявления связочного аппарата предплюсневой пазухи (apparatus lig. sinus tarsi) придется прибегнуть к распи­лу области предплюсны. Сначала нужно расчленить голеностоп­ный сустав, а затем, поставив стопу подошвой на стол, вести распил поперек области предплюсны, направляя пилу тотчас впереди блока надпяточной кости.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО СПЛАНХНОЛОГИИ, АНГИОЛОГИИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ