Клинические проявления. Существуют различные проявления НSV инфекции новорожденных, описываемые как врожденная форма, диссеминированная форма

Существуют различные проявления НSV инфекции новорожденных, описываемые как врожденная форма, диссеминированная форма, локализированный энцeфалит (без висцеральногo повреждения) или локализированная форма с повреждениями кожи, глаз и/или ротовой полости (таблица 9.1) (Nahmias et al., 1983; Whitley & Arvin, 1995). НSV-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. НSV-1 инфекция часто характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом (Corey et al., 1988; Malm et al., 1991).

Таблица 9.1.Неонатальный герпес: клиническое проявление, исход в зависимости от типа инфекции и симптомов матери

Врожденная форма НSV инфекции у новорожденных является редкой и составляет только 5% случаев по данным американского мультицентрового исследования (Whitley & Arvin, 1995). Диссеминированная форма неонатального герпеса является результатом материнской генитальной или оральной герпесной инфекции, без перенесенной ранее какой-либо герпесной инфекции или при передаче инфекции внешним путем (лабиальный герпес членов семьи) новорожденному, незащищенному материнскими антителами. Беременность может закончиться преждевременными родами (Brown et al., 1996, 1997). При недостатке у материнских антител вирус передается через кровь. При отсутствии высыпаний кожи ошибочно диагностируется септицемия.

Проявлением ЦНС-формы неонатального герпеса является энцeфалит. При исследовании спинномозговой жидкости часто обнаруживается плеоцитоз с доминированием мононуклеаров (> 20 клеток/мм³ у выношенных и > 50 – у недоношенных), эритроциты, как признак геморрагического некроза и протеиноз (>0,9 г/л у выношенных и 1.2 – у недоношенных, иногда >5-10 г/л) (Whitley et al., 1991a). Источником инфекции герпеса являются выделения родового канала, повреждающие ребенка, частично защищенного материнскими антителами. Вирус может попасть в мозг неврогенным путем при ретроградном аксональном распространении через нервные окончания кожи и слизистых оболочек при их повреждении ( прямой электрод или другие повреждения), через глаза или носоглотку (Malm et al., 1991; Whitley, 1995). Легкая ЦНС форма может проявляться симптомами менингита, часто вызванного НSV-1 и имеющего благоприятный прогноз (Corey et al., 1988; Englund et al., 1991; Malm et al., 1991). Кожа-глаза-рот-форма неонатального герпеса является клинической классификацией детей без обнаруженного повреждения внутренних органов или мозга. Однако у 24% детей обнаруживается НSV – ДНК в спинномозговой жидкости при помощи техники ПЦР, что указывает на потенциальный риск инфекции мозга (Kimberlin et al., 1996a).

При диссеминированной форме заболевания летальность высока, но ниже при энцефалите с проведением антивирусного лечения(Whitley et al., 1991a). Возможны различные неврологические последствия: микроцефалия, спастическая квадриплегия, хориоретинит и даже слепота (иллюстрация 9.1). НSV-2 энцефалит характеризуется плохим прогнозом (Corey et al., 1988; Malm et al., 1991). При повреждении одного полушария мозга наблюдается спастическая гемиплегия с/или без умственной отсталости и/или нарушениями речи.

Дальнейший прогноз у детей с заболеванием кожа-глаза-рот является благоприятным. Летальные случаи не описываются, но в 5-10% случаев обнаруживаются неврологические последствия, число которых достигает 30% без назначения лечения (Whitley & Arvin, 1995). Прогноз для ребенка зависит от раннего обнаружения и начала лечения (Whitley et al., 1991b; Whitley, 1995). Педиатр должен заподозрить герпесную инфекцию не только при характерных высыпаниях кожи, но при комбинации с другими этиологическими патогенами неопределённой септицемии или энцефалита у детей в первые 6 недель жизни. При клиническом подозрении на герпесный энцефалит необходим активный поиск этого этиологического патогена.

Ранняя диагностика является решающим фактором. Верификация диагноза герпеса не затруднена при проявлении везикул или язв и подтверждением культурой вируса и быстрыми диагностическими тестами (по возможности). Анамнез герпесной инфекции матери и отца может помочь диагностике, но его отсутствие не опровергает диагноз. Фактически, в большинстве случаев (60-70%) женщины не знают о перенесённой ранее инфекции (Malm et al., 1991; Whitley & Arvin, 1995). При энцефалите наблюдаются патологические изменения ЭЭГ с проявлением периодических латеральных эпилептиформных признаков в течение 2-3 дней после появления первых симптомов, а при исследовании КТ они видны после 2-3 дней (Mizrahi & Tharp, 1985; Sugimoto et al., 1985; Bale et al., 1987; Koskiniemi et al., 1989; Malm et al., 1991). Обнаружение HSV-ДНК в спиномозговой жидкости и крови при помощи высоко чувствительного и точного ПЦР теста возможно в большинстве, но не во всех случаях (Diamond et al., 1999; Kimura et al., 1991b; Kimberlin et al., 1996a; Malm & Forsgren, 1999). Всегда должна быть проведена культивация вируса из носоглотки и конъюнктивы. Серологические исследования матери и ребёнка на активность общих и специфических типовых антител часто игнорируются. Повышенный уровень антител в организме матери по сравнению с ребёнком является признаком активации герпеса в период родов, что позволяет врачу заподозрить герпесную инфекцию (M.Forsgren & G.Malm, неопубликованные наблюдения). Сравнение с антенатальным серумом, взятым для исследования на ВИЧ или краснуху, может быть вспомогательным.

Лечение

Новорожденным с подтвержденной герпесной инфекцией или при явном подозрении на герпес назначается лечение ацикловиром 20мг/кг 3р/д 14-21 день внутривенно независимо от симптомов или формы заболевания (Whitley & Arvin, 1995). Описана фармакокинетика внутривенного и перорального ацикловира (Englund et al., 1991; Frenkel et al., 1991). Токсичность препарата незамечена, но перед назначением внутривенного лечения необходимо исследовать функцию почек и печени. По данным одного исследования при продолжительном пероральном лечении 300 мг/м² 2-3 р/д у 46% детей наблюдалась возвратная нейтропения, и у 19% детей при назначении препарата внутривенно в больших дозах. Так как прогноз у детей с инфицированием ЦНС неблагоприятен, рекомендуется назначение больших доз ацикловира (20мг/кг х3) при всех формах неонатального герпеса, что улучшает исход (D.F. Kimberlin et al., personal communication, 1999).

После окончания внутривенного лечения возникает дискуссия о необходимости продолжительной пероральной профилактики для предотвращения рекуррентной ЦНС болезни. У детей с неонатальным HSV-2 энцефалитом наблюдаются рецидивы, особенно после прекращения внутривенного лечения, патогенетический механизм которых не является ясным (Kimura et al., 1991a,b; Barthez-Carpentier et al., 1995). У детей с болезнью кожи-глаз-рта с >3 эпизодов рекуррентных появлений везикул HSV-2 в течение первых 6 месяцев жизни часты неврологические последствия (Whitley et al., 1991b). Продолжаются исследования по эффективности назначения продолжительного перорального лечения (Phase I/II Kimberlin et al., 1996b; phase III NIAID Collaborative Antiviral Study Group).

Рекуррентные везикулы кожи независимо от проявления тех же у новорожденных (Malm et al., 1991) наблюдаются у 80% всех детей с неонатальным герпесом и у 95% детей с неврологическими нарушениями. Рецидивы связаны с проблемами в детсадах, поэтому может быть полезным назначение временного антивирусного курса лечения.

Превентивные меры