Диагностика. Клинические данные у многих больных не позволяют решить вопрос о природе изменений в щитовидной железе

Клинические данные у многих больных не позволяют решить вопрос о природе изменений в щитовидной железе. Поэтому большинство больных раком поступают на оперативное лечение в хирургические отделения общего профиля с диагнозом узлового зоба.

• Запомните обязательно!

Клинический минимум обследования при наличии узла вщитовидной железе включает:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы,

• рентгенографию легких,

• пункцию железы и (или) лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование является стандартным методом исследова­ния щитовидной железы и единственным инструментальным методом, ис­пользуемым для скрининга. УЗИ позволяет дифференцировать плотные и кистозные образования, обнаружить непальпируемые опухоли и метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы.

На эхограмме рак щитовидной железы представляет собой гипоэхогенный узел неоднородной структуры с неровными и нечеткими контурами.

Узел часто содержит микрокальцинаты. Наличие микрокальцинатов - важный, но не всегда специфичный признак злокачественной опухоли.

УЗИ дает возможность выявить узлы менее одного сантиметра в диаметре, которые при раке чаще, чем при доброкачественных образованиях, имеют неровные контуры и неоднородную внутреннюю структуру. Иногда удается увидеть прорастание узла за пределы капсулы железы. Под контролем УЗИ легче пунктировать узловые образования небольших размеров.

Пункция щитовидной железы или увеличенных лимфатических узлов по­зволяет установить точный диагноз у 55-90% больных. У большинства боль­ных удается на основании цитологического исследования решить вопрос о гистологическом строении опухоли. Эффективность исследования повыша­ется при пункции под контролем УЗИ

Пункцию выполняют тонкой иглой. Вращательных движений иглой не де­лают. Мазки окрашивают по Паппенгейму.

Важное диагностическое значение имеет пункция увеличенных шейных лимфатических узлов. Она позволяет диагностировать непальпируемый рак щитовидной железы, исключить лимфогранулематоз, туберкулез и другие заболевания.

Из других специальных методов обследования по показаниям используют сцинтиграфию и компьютерную томографию.

Сцинтиграфия основана на избирательном поглощении радиоактивного йода нормальной тканью щитовидной железы. Опухолевые клетки иногда накапливают его в меньшем количестве, чем нормальные, что проявляется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа.

Изотопное исследование позволяет обнаружить опухоль щитовидной же­лезы диаметром 0,8-1,0 см, но установить природу образования невозможно. Поэтому для дифференциальной диагностики его не используют, а применя­ют для контроля за оставшейся после операции частью щитовидной железы. С этой целью его рекомендуют производить через 2 недели после операции.

Кроме того, изотопное сканирование используют при подозрении на ме­тастазы опухоли. Однако диагностика метастазов с помощью сцинтиграфии возможна лишь при отсутствии нормально функционирующей ткани щито­видной железы, поскольку последняя поглощает радионуклид интенсивнее, чем метастазы рака.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются редко, но позволяют судить о структуре и контурах обнаруженных узлов, прорастании опухоли за пределы органа.

Для рака характерны неровность контуров, иногда видно распространение опухоли на клетчатку или соседние органы. При магнитно-резонансной томо­графии вокруг узла удается увидеть псевдооболочку, целость которой при аденомах всегда сохраняется, а при папиллярном раке частично разрушается, что может служить дифференциальным отличием между доброкачественным и злокачественным процессом.

Другие методы обследования (пневмотиреоидография, артериография, тиреолимфография, термография) потеряли свое значение.

Сложной задачей остается распознавание рака щитовидной железы в на­чальной стадии. Даже в условиях стационара правильный диагноз до опера­ции удается установить лишь у 60% больных. У остальных новообразование обнаруживают при исследовании удаленного препарата.

Это заставляет строго придерживаться тактических принципов:

удалять узловые образования в щитовидной железе;

всегда выполнять срочное гистологическое исследова­ние удаленного препарата при операции по поводу узло­вого зоба или других заболеваний щитовидной железы.

Случай из практики

Больная оперирована в хирургическом отделении по поводу узлового зоба. Выполнена резекция железы. В удаленном препарате обнаружен узел размером 2,5x2,0 см неравномерной плотности, на разрезе неоднородный. На этом операция закончена.

Экспертная оценка.

Тактика неправильна.Необходимо срочное гистологическое исследование. Узел может оказаться медуллярным или недифференцированным раком щито­видной железы, в этом случае сразу должна быть выполнена тиреоидэктомия.