Классификации по стадиям и системе TNM

Деление рака щитовидной железы на стадии, утвержденное в России, в отличие от других локализаций рака, не учитывает размер новообразования и количество пораженных лимфатических узлов. Вместо этого степень распро­странения опухоли оценивают по наличию деформации железы, прорастанию капсулы, месту расположения и состоянию лимфатических узлов.

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая де­формации и не ограничивающая смещаемость железы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.

IIaа стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множе­ственные опухоли, не прорастающие капсулу. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы отсутствуют

IIb стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения, но имеются смещаемые пораженные лимфатические узлы на той же стороне.

IIIa стадия - одиночная или множественные опухоли, прорастающие капсулу. Смещаемость щитовидной железы ограничена. Возможно сдавление трахеи, пищево­да, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

IIIb стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия — опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и ор­ганы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.

IVb стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вари­антами регионарного метастазирования, или меньшей степени местного распростра­нения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация по системе TNM составлена по иным принципам. Приво­дим ее только для ознакомления

Tx недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 первичная опухоль не определяется

Т1 опухоль до 2 см в наибольшем диаметре, ограниченная тканью железы

Т2 опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы

Т3 опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы

Т4а опухоль любого размера распространяется на любую из следующих структур: под­кожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв

Т4а недифференцированная опухоль любого размера, ограниченная железой

Т4б опухоль любого размера, распространяющаяся на предпозвоночную фасцию, со­суды средостения или оболочку сонной артерии

Т4б недифференцированная опухоль любого размера, распространяющаяся за пре­делы капсулы щитовидной железы

N Метастазы в регионарные ЛУ

N0 нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1a определяются пораженные метастазами смещаемые лимфатические узлы на сто­роне поражения

N16 определяются пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон

М Отдаленные метастазы

М0 нет отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы

Примечания.

1. При раке III стадии необходимо составить протокол запущенности.

2. Многофокусные опухоли классифицируются по наибольшему узлу.

3. Все недифференцированные опухоли относятся к категории Т4.

Клиническая картина

В начальном периоде клиническая картина рака щитовидной железы бед­на симптомами. Основным, часто единственным, признаком является нали­чие узлового образования в железе.

Для рака характерны:

• плотная консистенция,

• неровные очертания,

• безболезненность прощупываемого узла.

Поверхность узла бывает бугристой или гладкой (рис. 9.1-9.2). Опухоли больших размеров, а также новообразования, расположенные близко к зад­ней поверхности, могут сдавливать соседние органы или прорастать в них. Клинически это может проявиться осиплостью голоса, болью и затруднени­ем при глотании, одышкой, ограничением подвижности железы.

Рис. 9.2. Рак щитовидной железы. Овальный узел больших размеров с гладкой поверхностью.

Рис. 9.1. Рак щитовидной железы. Большая бугристая опухоль зани­мает всю железу

У больной в щитовидной железе случайно обнаружен небольшой (1,5x2,0 см) безболезненный плотноватый узелок.

Рекомендуемая тактика.

УЗИ щитовидной железы, пункция узла. Плотная консистенция даже не­большого узла заставляет заподозрить рак.

Эндокринная функция щитовидной железы при раке обычно не страдает из-за больших компенсаторных возможностей органа, а также из-за сохра­няющейся у клеток новообразования способности вырабатывать тироидные гормоны. Поэтому гипотиреоз наблюдается редко.

Симптомы интоксикации (потеря массы тела, слабость, понижение аппетита) встречаются редко и только при далеко зашедшем процессе.

Особенностью медуллярного рака является диарея, обусловленная влия­нием факторов, секретируемых опухолью (кальцитонин, серотонин и др.).

«Скрытая» форма.Глубоко расположенные узлы небольших размеров прощупать не удается. В таких случаях первым проявлением рака могут явиться метастазы в лимфатические узлы.

На шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических уз­лов плотной или плотноэластической консистенции. В щитовидной железе при пальпации не определяется патологических очагов.

Случай из практики.

У больной пальпируется увеличенный до 2 см лимфатический узел в сонном треугольнике. Узел плотноватый, безболезненный. Появился год назад. Как по­ступить врачу?

Рекомендуемая тактика.

Возможен метастаз непальпируемого рака щитовидной железы. Необходимо УЗИ щитовидной железы, пункция лимфатического узла. При невозможности об­следования по месту жительства направить в онкологический диспансер.

В отдельных случаях первым проявлением опухоли служат метастазы в отдаленные органы.

Сигналы тревоги.Бедность клиническими проявлениями и отсутствие характерных симптомов затрудняют распознавание рака и приводят к за­держке в лечении больных. В связи с этим особое значение приобретают «сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить злокаче­ственную опухоль.

• «Сигналами тревоги» по раку щитовидной железы являются:

любое узловое образование, недавно появившееся в железе;

ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение или

появление бугристости узлового или диффузного зоба;

появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов

на шее;

появление затрудненного глотания, осиплости голоса или чув­ства давления в области щитовидной железы.

Наличие любого из «сигналов тревоги» требует применения специальных методов обследования щитовидной железы с целью исключения рака.