КЛИНИЧЕСКИЕ ситуационные задачи

задача 1.

Больной П-ев, 76 лет. Вызов бригады "скорой помощи" обусловлен тем, что "больной перестал говорить". Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 при привычном 150-160/85-90 мм рт. ст.), в связи с чем женой ему были даны 1 пилюля адельфана и 0,75 миллиграмм клофелина). С того времени нарастала заторможенность, появилась спутанная речь, а позже больного перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 14 часов 5 минут по вызову, который поступил в 13 часов 28 минут, зафиксировано АД 160/90 мм рт. ст. Констатированы заторможенность, односложные неадекватные ответы на простые вопросы, дизартрия, асимметрия лица, левосторонний гемипарез. В течение последних 2-х лет после перелома шейки бедра больной не встает из кровати. Страдает артериальной гипертензией 15 лет. Регулярно не лечится, адельфан и клофелин принимает при повышении АД. Из перенесенных заболеваний родственники смогли указать только пневмонию. Поставлен диагноз: "Острое нарушение мозгового кровообращения". Проведено лечение: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в. Учитывая обездвиженность больного и необходимость постоянного присмотра после перенесенной травмы, от госпитализации было решено воздержаться.

При прощании жена больного спросила в бригады, продолжать ли давать ему манинил, назначенный эндокринологом, который предупредил, что этот препарат необходимо принимать всегда, не прекращая. При более тщательном расспросе выяснено, что больной 8 лет страдает сахарным диабетом и в последних в 2 лет получает манинил 3(!) раза в день. После рвоты накануне утром он отказывается от еды, но манинил продолжает получать. Получив эту информацию, врач "скорой помощи" ввел в/в 40% раствор глюкозы в количестве 40 мл, на фоне чего исчезла вся мозговая и очаговая симптоматика. Больной адекватен, ориентирован, просит есть. Оставленный дома.

Какие типичных ошибки были допущены медицинскими работниками ?

Данный пример демонстрирует ряд типичных ошибок:

1.Не было учтено, что гипогликемия может имитировать множество разных патологических состояний, в том числе и в виде маски острого нарушения мозгового кровообращения.

2.Несмотря на присутствие родственников, сбор анамнеза был проведен недостаточно тщательным образом; не было активных попыток выяснить, есть ли у больного сахарный диабет и получает ли он какие-либо сахароснижающие препараты.

3.Больного, который находился в коматозном состоянии, бригада "скорой помощи" собиралась оставить на месте.

4.Не были проведены попытки лечебно диагностического введения концентрированного р-ра глюкозы.

5.Перед введением концентрированного р-ра глюкозы не вводился тиамин.

6.После купирования первой в жизни гипогликемии больной не был госпитализирован.

Задача 2.

Больной М-в, 50 лет. Вызов бригады "скорой помощи" обусловлен жгучими болями в области нижней трети грудины и эпигастрий, который тревожит в течение последних 3-х дней. Линейной бригадой зафиксировано: больной повышенного питания, заторможенный, на вопрос отвечает с трудом после длительной паузы. ЧСС - 90 у 1 мин, ритм правилен, АД - 150/100 мм рт. ст. при обычно нормальных цифрах. На ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения зубца Т в виде его сглаженности или двуфазности в большинстве отведений. Поставлен диагноз: "ИБС: Прогрессирующая стенокардия". Проведено лечение: изокет с/л 2 дозы (без эффекта), в/м 2 мл 50% р-ра анальгина и 1 мл 1% р-ра димедрола с последующим введением 1 мл 2% р-на промедола и 2 мл 0,25% р-р дроперидола. Госпитализированная в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: Больной на вопросы пытается отвечать (выдает бессловесные звуки), голос тих, что сначала было расценено как медикаментозный сон. Однако обращала на себя внимание резкая сухость кожи и слизистых оболочек, снижения тургора кожи и глазных яблок. Тахипноэ до 24 у 1 мин, несмотря на недавнее введение промедола. Слабый запах ацетона из рта. ЧСС 100 у 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Признаков застоя по малому или большому кругу кровообращения нет. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, плотно-эластичной консистенции. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

У тех родственников, которые сопровождали больного, удалось выяснить, что в течение полугода у него отмечалась сильная жажда (он многократно вставал ночью пить воду) и повышен аппетит, несмотря на какой он за это время потеряла около 20 кг

При обследовании обнаружена гипергликемия (концентрация глюкозы в крови - 35 ммоль/л) и кетонурия (ацетон 4+ в небольшом количестве мочи, полученном по катетеру).

Проводилась инфузионная терапия, инсулинотерапия (дробно по 10 од. под контролем гликемии), оксигенотерапия, борьба с отеком мозга, парентеральное питание. Состояние больного быстро ухудшалось: в течение 30 минут оглушение достигло уровня комы, нарастали явления отека мозга, на фоне чего, несмотря на удовлетворительную компенсацию гликемии, больной умер на 5 сутки пребывания в стационаре.

В чем заключались ошибки при предоставлении помощи на догоспитальном этапе в данном случае ?

Ошибки при предоставлении помощи на догоспитальном этапе в данном случае заключались в том, что:

1.Несмотря на явную клиническую картину оглушения, распрос о возможном коматозном состоянии, которое развивается, не рассматривалось, хотя при "ИБС и прогрессирующей стенокардии" изменений сознания быть не может.

2.Анамнез был собран недостаточно тщательным образом, что лишило врача "скорой помощи" важнейшей и весьма более характерной информации.

3.Недостаточно тщательным образом был осмотрен больной, что не позволило обнаружить такие типичные симптомы, как сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тахипноэ, запах ацетона (хотя последний признак является весьма субъективным).

4.Вероятнее всего, врачу "скорой помощи" было неизвестно, что в результате эксикоза на фоне гипергликемии часто развивается эзофагит, который проявляется жжением за грудиной.

5.Несмотря на явные признаки оглушения больному были введены препараты, противопоказанные при коматозных состояниях, - димедрол, дроперидол и промедол, что привело к быстрому прогрессу нарушение сознания и нарастание отека мозга, из какого больного так и не удалось вывести.

ЗАДАЧА 3.

Больная Е-ко, 84 годов, одинокая, анамнез неизвестен. Бригада "скорой помощи" вызвана соседями в связи с тем, что в течение 2 дней больная не встает из кровати и не отвечает на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 12 часов 12 минут по вызову, который поступил в 11 часов 50 минут, зафиксировано: сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует, анизокория, паралич взгляда вправо и вверх, асимметрия лица, правосторонняя гемиплегия, дыхание шумное, клокочещее, ЧД - 28 в 1 мин, ЧСС - 72 в 1 мин, АД - 235/140 мм рт. ст. Поставлен диагноз: "Острое нарушение мозгового кровообращения". Проведено лечение: 10 мл 25% р-на магния сульфата и 1 мл 0,01% р-на клофелина в/в, 10 мл 2,4% р-на еуфиллина. Больной оставлен дома.

Какие ошибки в данном случае были допущены ?

В данном случае были допущены следующие ошибки:

1.Не были проведены попытки диагностического введения концентрированного раствора глюкозы.

2.Из всего возможного объема помощи использованный только еуфиллин.

3.Снижение КТ проводилось без соответствующего контроля в/в введением неуправляемого препарата клофелина с непредсказуемым эффектом.

4.Больной не госпитализирован, что лишает его каких бы то ни было шансов на благоприятный результат.

Тест контрольные вопросы

1.Кома является угрожающим для жизни состоянием из-за :

A. потери способности к саморегуляции и поддержке гомеостаза;

B. потери сознания;

C. отсутствия реакции на внешние раздражители;

D. нарушения жизненно важных функций;

E. все верно.

2.Как отдельные варианты оглушения отвечают разным степеням глубины коматозных состояний за шкалой Глазго-Питсбург?

A. за шкалой Глазго-Питсбург можно различить только сопор и кому;

B. за шкалой Глазго-Питсбург хорошо различаются прекома и зкома;

C. все варианты оглушения имеют четко очерченные количественные границы за шкалой Глазго-Питсбург;

D. варианты оглушения не имеют четко определенных патогенетических и клинических характеристик и не могут быть ранжированные за шкалой Глазго-Питсбург;

E. варианты оглушения не имеют четко определенных патогенетических и клинических характеристик, но могут быть ранжированные за шкалой Глазго-Питсбург.

3.Из всех осложнений, которые наблюдаются на догоспитальном этапе, какие наиболее опасными является:

A. гипертермия;

B. нарушение гемодинамики;

C. нарушение дыхания;

D. рвота;

E. острая задержка мочи.

4.Гипогликемическая кома диагностируется на основании:

A. анамнестических данных на применение сахароснижающих средств и нарушение режима питания или увеличения физической нагрузки;

B. острого начала;

C. наличие предвестников в виде возбуждения, слабости, ощущение дрожи во всем теле, сердцебиения, острого ощущения голода;

D. типичной клинической картины - бледности, потливости, мышечного гипертонуса и судорог, брадикардии;

E. ретроспективного анализа эффективности в/в введения концентрированного раствора глюкозы.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОС

1 - А. (отсутствие реакции на внешние раздражители - одна из причин потери способности к саморегуляции; нарушение саморегуляции в конце концов может привести к нарушению жизненно важных функций).

2 - D. (в связи с этим и разработана шкала Глазго-питсбург).

3 - C. (нарушения дыхание самое быстрое приводят до смерти).

4 - E. (все другие характеристики в диагностическом плане играют лишь ориентировочную роль, реакция же на глюкозу - единственной достоверное доказательство).

7.2. Тема : Абдоминальный синдром

ЗАДАНИЕ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Больная К., 26 лет, госпитализированная к клинику с жалобами на слабость, головокружение, боль в нижней области живота, больше справа. Болеет 10 часов.Какое исследование наиболее информативно?

А. Торакоцентез.

В. Пункция заднего свода влагалища.

С. Лапаротомия.

Д. ЕФГДС.

Е. УЗИ брюшной полости.

2. Больной Н., 34 годов, госпитализированный в хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреатит. Какой из показателей является основным для немедленного оператитвного вмешательства?

А. Болеетє 9 суток.

В. Перитонит.

С. Резко повышена диастаза мочи.

Д. Лейкоцитоз.

Е. Постоянная боль в эпигастрии, и в подреберьях.

3. Больной О., 33 годов, госпитализирован с подозрением на перфоративную язву желудка. Какой из ниже перечисленных методов является наиболее информативным для диагостики?

А. Лапароцентез.

В. УЗД органов брюшной полости.

С. ЭКГ.

Д. Обзорна рентгенография органов брюшной полости.

Е. Лапароскопия.

4. Больная Л., 24 годов, госпитализированная с диагнозом: острый аппендицит, перитонит. Болеет 3 сутки. Необходимый доступ для выполнения операции:

А. По Пирогову.

В. По Волковичу - Дьяконову.

С. Серединна лапаротомия.

Д. Параректальний

Е. По Пфаненштилю.

5. У больного С., 63 годов, во время операции по поводу розпов-сюдженого перитонита обнаружена перфорация опухоли слепой кишки. Какая операция является наиболее оптимальной?

А. Правостороння гемиколэктомия.

В. Резекция слепой кишки,илеотрансверзоанастомоз.

С. Илеостомия.

Д. Зашивание места перфорации, илеостомия.

Е. Дренирование брюшной полости.

6. Больная Г., 38 лет, госпитализированная с диагнозом пельвиоперитонит. Болеет 7 суток, t- 38,5 С. Лікувальна тактика:

А. Інфузійна дезинтоксикационная терапия.

В. Противовоспалительная терапия.

С. Діагностическое выскабливание.

Д. УЗИ органов малого таза.

Е. Лапаротомия.

7. Больной Л., 29 лет, поступил с ущемленной паховой грыжей, гангреной кишки, флегмоной передней брюшной стенки. Хирургическая тактика:

А. Розрез и дренирование флегмоны.

В. Антибактериальная и противовоспалительная терапия.

С. Лапаротомия, ревизия брюшной полости.

Д. Лапаротомия, резекция ущемленного органа, вскрытие и дренирование флегмоны брюшной стенки.

Е. Пластика передней стенки.

8. Больной Н., 26 лет, предъявляет жалобы на боль в эпигастрии, которая постепенно сместилась в правую половину брюшной полости, тошноту, t-37,30 С. Болеет 10 часов. Раньше не болел ничем. Наиболее достоверный диагноз:

А. Гострий панкреатит.

В. Гострий холецистит.

С. Перфоративна язва.

Д. Гострий аппендицит.

Е. Почечная колика.

9. Больная 45 лет поступила с диагнозом: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. Болеет 7 суток, t-390 С. Консервативне лечение не эффективное. Ваша последующая тактика?

А.Продолжение антибактериальной, противовоспалительной терапии.

В. Лапароскопия.

С. Лапароцентез.

Д. Лапаротомия, вскритие аппендикулярного абсцесса по Волковичу.

Е. Пункция заднего свода влагалища.

10. После холецистэктомии, в послеоперационном периоде по дренажам выделилось возле 50,0мл желчи. Ваша тактика:

А. Срочная лапаротомия.

В. Активное наблюдение за больным + консервативное лечение.

С. Лапароцентез.

Д. Лапароскопия.

Е. Ендоскопическая папилосфинктеротомия.

11. Во время оперативного вмешательства по поводу перитонита, у больного 56 лет найдена перфорация опухоли нижней 1/3 сигмы. Объем операции?

А. Операция Гартмана.

В. Ушивання перфорации опухоли. Дренирование брюшной полости.

С. Левосторонняя гемиколэктомия. Цекостомия.

Д. Резекция сигмы с наложением первичного аностомоза.

Е. Трансверзостомия двухствольная.

12. У больного с аппендикулярным инфильтратом на 7 сутки появилась боль в нижних отделах брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Ваша тактика?

А. Продолжить антибактериальную терапию с изменением антибиотика.

В. Лапароскопия, дренирование брюшной полости.

С. Вскриття аппендикулярного абсцеса доступом Пирогова.

Д. Лапаротомия дренирование брюшной полости, аппендикулярного абсцесса.

Е. Лапаротомия, цекостомия, дренирование брюшной полости.

13. У больного 21 года во время операции найдена перфорация острой язвы 12п. кишки, ограниченый перитонит. Объем оперативного вмешательства?:

А. Операция Джада и ствололвая ваготомия.

В. Антрумектомия, ваготомия.

С. Иссечение язвы, дренирование брюшной полости.

Д. Операция Опеля - Поликарпова.

Е. Резекция желудка по Б -ІІ.

14. У больной 38 лет во время операции найдено: правосторонний пиосальпингс, вторичный аппендицит. Объем операции ?

А. Резекция правых придатков, аппендэктомия.

В. Резекция правой маточной трубы и яичника, дренирования брюшной полости.

С. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Д. Санация и дренирование фалопиевй трубы.

Е. Резекция маточной трубы, аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

15. На операции у больного 34 лет найденная спаечная тонко - кишечная непроходимость, перитонит. Объем операции:

А. Рассечение сращений, дренирования брюшной полости.

В. Резекция участка тонкой кишки в месте ущемления.

С. Интубация тонкой кишки с резекцией участка ущемленной кишки и анастомозом.

Д. Рассечение спаек, интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Е. Резекция ущемленного участка тонкой кишки и анастомоз.

16. Больная К, 39 лет, госпитализированная с диагнозом острый панкреатит. Болеет 7 суток. Кожа живота бледная, цианотичная, с фиолетовыми оттенками цвета. Какие из нижеперечисленных симптомов этому отвечают?

А. Мейо - Робсона, Чухриенко, Спасокукоцкого.

В. Гобе, Ляховицкого, Вигиацо.

С. Хольстеда, Мондора, Кюллена.

Д. Грея - Турнера, Грюнвальда, Куленкампфа.

Е. Коуна, Поснера, Пролентова.

17. Больная Д., 23 лет, беременность 22 недели, госпитализированная с жалобами на боль в правом подреберье¢, тошноту, рвоту, t-37,20 С. Симптоми раздражение брюшины слабо - положительніе. Лечебная тактика:

А. Динамическое наблюдение.

В. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

С. Оперативне вмешательство.

Д. Динамическое наблюдение, введение спазмолитиков.

18. Больная С., 33 лет, госпитализированная с клиникой острого деструктивного холецистита, желтухой. Оперативная тактика:

А. Холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

В. Холецистектомия с дренированием желчных путей.

С. Холецистостомия из дрениванием желчных путей.

Д. Холецистостомия с дренированием брюшной полости.

Е. Эндоскопическое ретроградное дренирование холедоха.

19. Больной Б., 49 лет, госпитализированный через2 часа после травмы живота с жалобами на боль в левой половине живота, слабость, головокружение. Методы исследования:

А. Диагностичне наблюдение.

В. Лапароцентез.

С. Лапаростомия.

Д. Обзорна рентгенограмма брюшной полости.

Е. УЗИ брюшной полости.

20. Больной С., 46 лет, госпитализирован с жалобами на острую боль в эпигастрии, каторая появилась 3 часа тому назад, напряжение мышц в верхнем этаже живота. Симптомы раздражения брюшины слабкоположительные. Методы исследования :

А. Эндоскопическое обследование желудка и 12 - п.кишки.

В. Обзорна R - графия брюшной полости.

С. УЗИ брюшной полости.

Д. Эксплоративная лапаротомия.

Е. Динамическое наблюдение, лапароцентез.

Эталоны ответов:

Эталоны ответов: 1-В; 2-В; 3-Д; 4 -Д; 5-Д ; 6.В; 7.Д; 8.Д; 9.Д; 10.В; 11.А; 12.Д; 13.С; 14.А; 15.Д; 16.С; 17.С; 18.В; 19.В; 20.В.

Литература.

Учебная основная:

1. Хірургія / За ред. Л. Я. Ковальчука. -Тернопіль: ТДМУ, 2010. - 1056 с.

Дополнительная (научная, медицинская ):

1. Хірургія / За ред. Л. Я. Ковальчука. -Тернопіль: ТДМУ, 2010. - 1056 с.

Дополнительная (научная, медицинская ):

1.Шлапак І.П., Тітов І.І. Респираторный дистрес-синдром / І.П. Шлапак, І.І. Титов // Диагностика и лечение. – 2012. - №1. – С.14-22.

2. Прогнозування перебігу та лікування поширених форм перитоніту у хворих на гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини / За редакцією В. П. Польового, Р.І. Сидорчука, І. Д. Герича. - Чернівці: Медуніверситет, 2013. - 402 с.

3. Нейрохірургічне лікування ішемічеих інсультів, спричинених оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних артерій / Під ред. Зозулі І. С. - Киев: Научная мысль, 2010. - 347 с.

4. Очерки клинической эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Козакова, Н.А. Кравчук, И.М. Ильиной. - Х.: Укрмедкнига, 2011. - 608 с.

8.Матеріали для аудиторной самостоятельной подготовки :

8.1.Перелік учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия:

1. Провести клинические исследования, собрать жалобы; анамнез;

2. Провести дифференциальную диагностику критических состояний у хирургических больных : острый респираторный дистрес синдром, запятая, синдром брюшной полости.

3.Інтерпретувати данні лабораторного исследования и рентгеновские снимки;

4. Определить индивидуальную схему лечения в конкретной клинической ситуации у больного;

5. Выполнить лапароцентез;

6.Знати ход выполнения дренирования брюшной полости.

9.Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками:

9.1. Имеется методическая разработка по каждой теме занятия,методична разработка по выполнению отмеченных практических навыков .

10.Материалы для самоконтроля овладения знаннями,вміннями,навичками,передбаченими данной работой.

10.1.Тесты адаптированые к «Крок -2» (см. выше).