ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

- послеоперационное лечение.

При перитоните умеренной и средней тяжести преимущество следует отдавать цефалоспоринам 3 поколения - Цефобиду, Медоцефу (цефоперазону) - 1 г внутривенно через 12 ч., Фортуму (цефтазидиму) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., Роцефину, Медаксону (цефтриаксону) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., или полусинтетическим пенициллинам, резистентным к пенициллиназе: Уназину (ампицилину+сульбактаму) - 3 г внутривенно через 6 ч. или фторхинолонам: Таванику (левофлоксацину) - 0,5 г через 12 ч. в сочетании с производными нитроимидазола: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч.

При тяжелых формах перитонита лечения необходимо начинать с использования карбапенемов:Меронему (меропенему) - 1 г через 8 ч., Тиенаму (имепенем-целастатину) - 1г через 6 ч. или фторхинолонов: Авелоксу (моксифлоксацину) - 0,4 г внутривенно через 24 ч., Гатифлоксацину - 0,4 г внутривенно через 24 ч. или цефалоспоринов 4 поколения: Максипиму (цефепиму) - 2 г через 12ч. в соединении из линкозамидами: Далацином Ц (клиндамицином) - 0,6 г внутривенно через 6 ч. или производными нитроимидазолу: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч. Следует помнить, что длительное применение антибиотиков должно сопровождатся введением противогрибковых препаратов - Дифлюкана, Флуконазола.

Выбор конкретного соединения препаратов и схемы их применения осуществляется дифференцировано в зависимости от оценки функционального статуса организма, которая определяется в баллах за одной из шкал SAPS, SOFAили APACHE II.

Оперативное лечение. Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Наиболее пригодным видом обезболивания является общая анестезия.

При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. В последнее время при перитоните применяют відеолапароскопические и лапароскопически ассистованные операции.

Основные этапы операции:

- ревизия брюшной полости;

- устранение источника перитонита;

- санация брюшной полости;

- интубация кишечника;

- дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости включает:

- оценку характера экссудата, его количества и распространенности;

- аспирацию экссудата, бакпосев;

- оценку состояния внутренних органов;

- уточнение источника перитонита: в первую очередь, осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник;

- при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с обзора паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки.

Устранение источника перитонита.Одним из основных заданий операции есть устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, которая вызывала перитонит. При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции проводят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.

При наличии распространенного перитонита особенное внимание уделяют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватного выбора ее объема.

Если в связи с подозрением на нежизнеспособность тонкой кишки предполагаемый объем ее резекции приближается к значительной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки), то по согласованным решениям оперирующего хирурга и анестезиолога допустимым является оставить кишку в брюшной полости с последующим решением вопроса об объеме резекции при релапаротомии через 6-8 год. Устранение причины нарушения кровообращения в кишке (рассекание ущемлющего кольца, спаек и тому подобное), а также проведения целеустремленной инфузионной и медикаментозной терапии способствуют возобновлению кровотока в ее еще жизнеспособной части и более четкому отграничению участка некротизированоой. Обоснованием такой тактики служат тяжелые функциональные последствия значительных резекций тонкой кишки, которые выражаются в синдроме мальабсорбции.

В послеоперационный период эти больные должны находиться в отделении интенсивной терапии. Если в роли анестезиологической манипуляции использовалась тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, то к программируемой релапаростомии корректирующую терапию проводят на фоне продленной ИВЛ, не выводя пациента из состояния медикаментозного сна. Это позволяет уменьшить травматичность анестезиологического обеспечения, а также нормализует функцию внешнего дыхания и газообмена, что чрезвычайно важно для этого контингента больных.

В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Потому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложения анастомоза может быть отложено к устранению перитонита.Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных кишечных свищей. Такая тактика не может быть признаной как оптимальная в случае расположения зоны резекции вблизи связки Трейца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственно созданной высокой тонкокишечного свища с ее опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного. Потому дилемма чаще разрешается в пользу наложения анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободоной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните целесообразнее завершать наложением одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушкой периферического отрезока кишки типа операции Гартмана. Важным элементом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью декомпрессии отключенного отдела толстой кишки и предупреждения несостоятельности швов на ее зашитом конце.

Санация брюшной полости.После удаления источники перитонита проводят санацию брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. По возможности удаляют пленки фибрина, которые лежат свободно. Попытки удалить плотно фиксированы пленки фибрина нецелесообразные и даже опасные.

Интубация кишечника.Следующим этапом вмешательства является интубация кишечной трубки. Показаниями к ней является распространенный перитонит, субкомпенсированная и декомпенсована кишечная непроходимость, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишкиявляется назога-строинтестинальное дренирование зондом Миллера-Эбботта.Особенную важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки в течение 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предупреждения регургитации необходимым является отдельный канал зонда, который заканчивается в желудке. Декомпресийний зонд можно вводить во время открытой операции или эндоскопического исследования.

По способу введения декомпрессионного зонда выделяют:

- закрытый интестинальный путь введения зонда (через нос);

- открытый - через гастростому, аппендикостому, цекостому, еюностому.

По уровню введения декомпрессионного зонда выделяют: