Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методи­кой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже гин­гивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее пла­нируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработ­ки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструк­ции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключи­тельно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тка­ней позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов».

Техника операции.После анестезии (рис. 1) специ­альным пинцетом-маркером (рис. 2) измеряют глубину карманов.

Рис. 2. Пинцет-маркер

Рис. 3. Замер глубины ПК и нанесение линии кровоточащих точек

Рис. 4. Проведение разреза

На наружные стенки карманов наносят проколы с вести­булярной и нёбной/язычной сторон (рис. 3) по 2-3 точки в области каждого кармана. Стенку кармана иссекают по ли­нии, соединяющей маркерные точки (рис. 4).

Причем разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосоч­ков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек. Скаль­пель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избе­жание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. прак­тически выполняя гингивопластику. Иссеченную десну удаляют (рис. 5). После этого проводят окончательную обработку корней (рис. 6), включая выравнивание и сгла­живание их поверхностей.

Участок вмешательства обычно закрывают пародон-тальной повязкой (рис. 7) (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней (рис. 8).

Рис. 5. Удаление иссеченной десны кюретой

Рис. 6. Обработка зубов и корневых поверхностей ультразвуковым скейлером

Рис. 7. Наложение пародонтальной повязки Voco Pack на раневую поверхность

Рис. 8. Состояние десны на 14-е сутки после операции

Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их по­вышенная чувствительность, что требует проведения со­ответствующего лечения.

Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны к косметическому результату. По­этому, кроме устранения гипертрофических разрастаний, гингивэктомия расценивается как относительно паллиа­тивное вмешательство.складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости (рис. 12). С вестибулярной поверхности внутреннюю стенку кармана удаляют кюретой, с нёбной поверхности проводят собственно гингивэктомию до необходимого уровня (рис. 13). С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют (рис. 14).

Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут сме­щают апикально и фиксируют с помощью швов (рис. 15).

Рис. 15. Наложены швы из викрила на апикально смещенный вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут

На область вмешательства обычно накладывают «Ден­тальный Солкосерил» или «Диплен-пленку» (рис. 16).

Кюретаж (закрытый)

Кюретаж (закрытый) [Hirschfeld, 1952] проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только по­сле надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень

Рис. 16. 14-е сутки после операции. ПКустранены. Зона кератинизированной десны сохранена

удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет.

Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработ­ка кюретами — весьма целесообразна по нескольким при­чинам. Использование ультразвукового метода (в част­ности, аппаратов Piezon-Master фирмы EMS) не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические раст­воры (например, хлоргексидин), что существенно повы­шает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.

Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении за­крытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в по­слеоперационном периоде следует назначать антисепти­ческие полоскания.

Дискуссии вокруг целесообразности проведения за­крытого кюретажа в последние годы весьма упорные. По­нятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую ни­как не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие соб­ственным повреждающим эффектом грануляции созрева­ют и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще не­целесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.

С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему.

Идея заменить кюретаж тщательным снятием зуб­ных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устра­нения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реаль­ной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тен­денции к созреванию.

Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработ­ки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиениче-

ского ухода со стороны пациентов. Логично. Только для контролируемых исследований! Почему? Да потому: како­ва сама природа гингивита и пародонтита? Устойчи­во неудовлетворительная гигиена по­лости рта. Это было, есть и будет, и с этим надо считаться при всем многообразии и зубных паст, и полосканий, и ирригаторов.

На фоне бурно прогрессирующих хирургических ме­тодов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не вы­держивает критики. Но это — одна сторона медали, не­пререкаемо аргументированная. Однако есть и другая. Сколько квалифицированных хирургов-пародонтологов требуется для полноценной помощи всем нуждающимся? Чрезвычайно много. Сколько их есть? Катастрофически мало. А кюретаж способны провести практически все сто­матологи. Этот вопрос чисто профессиональный.

Другой вопрос проще, но важней. А все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с НРТ? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все.

И последнее, но не значит, что маловажное.

А кто из нуждающихся и даже согласных на операцию ъ состояшш оплатить ее стоимость? И это — дополнитель­ный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящи­ми по эффективности лоскутными операциями, ни про­стым снятием зубных отложений.