Лечение 2 страница

Клиническая картина и диагностика

Срединную кисту шеи редко диагностируют у детей в возрасте до 1 года. Киста располагается по срединной линии шеи, имеет мягкую эластическую консистенцию, флюктуирует. Её пальпация безболезнен­на. При глотании отчётливо определяется смещение опухолевидного образования вместе с подъязычной костью кверху. Часто удаётся паль­пировать отходящий от верхнего полюса кисты плотный тяж. Обычно диаметр кисты не превышает 2—3 см, но постепенно, с возрастом объём её содержимого увеличивается, и размеры кисты возрастают. При на­гноении возникают местные симптомы — гиперемия, припухлость, по­вышение температуры, боль при глотании. Причиной нагноения мо­гут быть как гематогенная инфекция, так и распространение инфек­ции по тонким свищевым ходам, идущим от кисты к ротовой полости.

Срединные свищи шеи формируются обычно в результате само­произвольного вскрытия нагноившейся кисты, иногда — после опе­ративного вмешательства, располагаясь также по срединной линии шеи. Свищ иногда бывает точечным, трудноразличимым, но может быть и хорошо виден. Пальпаторно определяют плотный тяж, обыч­но идущий по направлению к подъязычной кости. Иногда свищ идёт к рукоятке грудины. Свищи обнаруживают по слизистому отделяе­мому, которое в осложнённых случаях становится слизисто-гнойным или гнойным. При микроскопическом исследовании отделяемого обнаруживают слущенные клетки плоского эпителия.

Зондирование, как правило, невозможно вследствие извитого хода свища. Срединный свищ шеи распознать очень легко, в то время как диагноз кисты шеи часто вызывает затруднения.

Отличать срединные кисты шеи чаще приходится от дермоидных кист, липом, лимфангиом, а в осложнённых случаях — от лимфаде­

_нита. Дермоидная киста, в отличие от кисты шеи, более плотная, не смещается при глотании, не пальпируется тяж — остаток эмбриональ­ного хода. Лимфангиома и липома бывают обычно больших разме­ров, без чётких границ, имеют мягкую эластическую консистенцию. При распознавании лимфаденита большое значение имеют данные анамнеза и выявление входных ворот инфекции.

речение

Срединные кисты и свищи удаляют оперативным путём. Опера­ция показана в возрасте старше 3 лет. Перед операцией в свищевой ход вводят красящее вещество. При выделении эмбрионального про­тока обязательно резецируют подъязычную кость; свищ перевязыва­ют у основания.

Рецидивы возникают в тех случаях, когда эмбриональный проток удаляют неполностью. Прогноз при правильном выполнении опера­ции благоприятный.

Боковые кисты и свищи шеи

Возникновение боковых кист и свищей шеи связывают с наруше­нием облитерации протоков вил очковой железы, которые, начина­ясь на боковой стенке глотки, проходят через всю шею и заканчива­ются у грудины. Некоторые авторы считают, что боковые кисты и свищи шеи происходят из остатков жаберной щели (брахиогенные кисты и свищи).

Клиническая картина и диагностика

Боковые кисты и свищи шеи располагаются по внутренней по­верхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боковые кис­ты — образования округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, с чёткими границами. Кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Боковые свищи представляют собой то­чечное отверстие со слизистым отделяемым. Полные свищи сооб­щаются с полостью глотки, открываясь за задней нёбной дужкой. По свищевому ходу на шее пальпируется плотный тяж. При инфи­цировании отделяемое из свища становится гнойным, кожа вокруг Мацерируется.

Боковые кисты наиболее часто приходится дифференцировать с лимфангиомой. Для диагностики имеют значение локализация и кон­систенция опухоли, наличие свищевого хода под кожей.

При инфицировании боковых кист их дифференцируют от лим­фаденита. Поставить правильный диагноз помогают данные анамнеза.

Лечение

Боковые кисты и свищи удаляют оперативным путём; лечение про­водят в возрасте старше 3 лет. Для лучшего косметического эффекта делают двойной разрез. Свищ выделяют вплоть до боковой стенки глотки. При полных свищах их проксимальную часть на зонде выво­рачивают в полость глотки, а отверстие ушивают. Погрешности в тех­нике (неполное удаление свищей, оставление боковых отверстий) ведут к рецидивам. Их частота достигает 10%.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

4.1. Семиотика пороков развития

и заболеваний органов грудной полости

В диагностике пороков развития и хирургических заболеваний ор­ганов грудной полости особое значение придают таким симптомам, как цианоз, кашель, кровохарканье, одышка, стридор, рвота, болез­ненные ощущения. Их выраженность, характер, постоянство, соче­тание между собой или с другими симптомами обычно дают возмож­ность не только заподозрить патологический процесс в грудной полости, но и определить, к какому органу и к какой группе заболе­ваний он относится: к порокам развития, воспалительным процес­сам или злокачественным новообразованиям. Только после тщатель­ного анализа имеющихся симптомов, перкуторных и аускультативных данных определяют экстренность и объём специального обследо­вания, которое должно отвечать требованию «от простого метода к более сложному». Иногда в особо экстренных ситуациях прихо­дится применять хотя и сложный, но наиболее эффективный метод исследования.

Все клинические симптомы при хирургической патологии лёгких в основном возникают в результате уменьшения их дыхательной по­верхности или нарушения трахеобронхиальной проходимости.

• Дыхательная поверхность лёгких у детей может быть уменьшена из-за порочного развития лёгкого (гипоплазии), воспалительного процесса, сдавления объёмным образованием или скопившимся в плевральной полости воздухом, а также петлями кишечника, про­никшими в грудную полость через дефект в диафрагме.

• Нарушение трахеобронхиальной проходимости у детей возни­кает чаще всего при отёке подсвязочного пространства, врож­дённых и приобретённых стенозах трахеи, инородных телах, со­судистом кольце (двойная дуга аорты) и, наконец, опухолях и кистах, расположенных как в средостении, так и в стенке трахеи и бронхов.

У детей ряд патологических процессов может принимать хро­ническое течение, и с возрастом симптомы становятся более вы­

раженными: чаще это относится к гнойно-воспалительным процес­сам в лёгких.

При опросе родителей важно обратить внимание на генетичес­кую предрасположенность членов семьи к порокам развития груд­ной клетки, лёгких, пищевода. В связи с тем что истоки хроничес­ких гнойно-воспалительных заболеваний нередко уходят корнями в ранний детский возраст, следует придавать значение и перенесён­ным частым острым пневмониям или простудным заболеваниям. Иногда можно уловить факт возможной аспирации инородного тела в этот период. Острые респираторные нарушения, проявляющиеся у детей в первые дни после рождения, должны наводить на мысль о возможных пороках развития лёгких, диафрагмы, сопровождаю­щихся внутригрудным напряжением (диафрагмальная грыжа, врож­дённая долевая эмфизема, киста лёгкого); также следует подозре­вать обструкцию верхних дыхательных путей вследствие порока их развития или сужения аномальными сосудами, опухолевидными об­разованиями.

Осмотр грудной стенки не только выявляет пороки её развития в виде различных деформаций, но и даёт возможность заподозрить па­тологический процесс в грудной полости. Так, западение одной из половин грудной клетки с отставанием при дыхании указывает на ги-повентиляцию этого отдела лёгкого (недоразвитие, ателектаз). Взду­тие при уменьшении дыхательной экскурсии настораживает в отно­шении таких пороков развития, как врождённая долевая эмфизема лёгких, диафрагмальная грыжа с наличием большого количества ки­шечных петель в грудной полости, заболевание, сопровождающееся скоплением жидкости и воздуха в плевральной полости, и опухоли грудной полости.

При осмотре и пальпации шеи и грудной стенки следует особое значение придавать крепитации подкожной клетчатки (при скоп­лении в ней воздуха). При этом подкожная эмфизема распростра­няется на лицо и нередко захватывает верхнюю половину тулови­ща. Причиной бывает субплевральный разрыв паренхимы лёгкого, особенно во время кашля, при аспирационном синдроме, реанима­ции, когда повышается внутрибронхиальное давление; иногда это происходит во время воспалительного процесса в лёгком. Эмфизе­ма возможна и при разрывах крупных бронхов, трахеи и пищево­да. Как в первом случае, так и во втором воздух попадает сначала в средостение, а затем уже по межфасциальным щелям распростра­няется на шею.

4.1.1. Цианоз

Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек при пороках раз­вития и хирургических заболеваниях обычно указывает на тяжесть процесса. При этом следует учитывать длительность и выраженность цианоза в зависимости от физической нагрузки. Цианоз, возникаю­щий при нагрузках, в сочетании с некоторой одутловатостью лица ребёнка, пальцами в виде «барабанных палочек» и ногтями типа «ча­совых стёкол» (рис. 4-1) чаще указывает на длительную гипоксию, развивающуюся при хронических гнойно-воспалительных заболева­ниях лёгких. Постоянный цианоз (рис. 4-2) при относительно удов­летворительном состоянии ребёнка и отсутствии признаков воспа­ления в лёгких возможен при пороках развития сосудов лёгкого (артериовенозные свищи). Цианоз у новорождённых первых дней жизни чаще возникает при внутригрудном напряжении или об­струкции дыхательных путей, возникающих вследствие разных при­чин, включая врождённые пороки развития органов грудной полос­ти и диафрагмы.

Следует также учитывать, что цианоз может быть проявлением пороков сердца и магистральных сосудов врождённого и приобре­

тенного характера, а также клиническим симптомом сердечной недостаточности.

4.1.2. Кашель

Кашель при хронических гнойно-вос­палительных процессах в лёгких — ве­дущий и наиболее ранний симптом. Ча­ще кашель бывает влажным, с мокротой, но дети младшего возраста откашливают мокроту плохо и обычно заглатывают её. Наиболее сильным кашель бывает по ут­рам, когда отходит наибольшее количе­ство мокроты.

Сухой надсадный кашель чаще указы­вает на механическую обструкцию трахе-обронхиального дерева за счёт специфи­ческого поражения лёгких и бронхиаль­ных лимфатических узлов (туберкулёз), опухолевидного процесса и инородного тела. При первичной реакции на попадание инородного тела кашель обычно бывает приступообразным, а с течением времени становится мучительным. Если инородное тело опустилось в долевые и сегмен­тарные бронхи, кашель становится влажным, непостоянным, приоб­ретает волнообразный характер.

4.1.3. Кровохарканье

Кровохарканье у детей встречают редко. Возникает оно главным об­разом за счёт эрозии слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и кровотечения из сосудов системы бронхиальных артерий (пороки раз­вития сосудов или опухоли с эндофитным ростом). Кровохарканье мо­жет возникнуть и при деструктивных процессах в паренхиме лёгкого с абсцедированием как специфического, так и неспецифического харак­тера. Чаще кровохарканье бывает необильным в виде слизистой мок­роты с прожилками крови. Несмотря на это, важно максимально рано установить его причину и источник, так как всегда возможен переход к более значительному кровотечению, причём в этих случаях необхо­димы экстренная хирургическая помощь или другое вмешательство.

4.1.4. Стридор

Стридор характеризуется шумным, вибрирующим или всхли­пывающим вдохом; возникает при сужении верхних дыхательных путей на уровне гортани, трахеи. Стридорозное дыхание нередко бывает у детей первых месяцев жизни. Его причинами считают неко­торую незрелость (рис. 4-3) и узость просвета гортани. Очень важно

Рис. 4-3. Ларингомаляция как причина врождённого стридора. Эндофото-графия в момент вдоха.

уже в этом возрасте исключить другие возможные причины — врож­дённый стеноз трахеи или обструкцию верхних дыхательных путей кистами, опухолевый процесс (например, папилломы), инородные тела, сдавление трахеи аномально идущими сосудами (двойная дуга аорты и др.).

4.1.5. Одышка

Одышка при хирургической патологии возникает в результате не­достаточного насыщения крови кислородом за счёт выключения из газообмена участка лёгких или затруднения прохождения воздуха по трахеобронхиальному дереву.

Различают три типа одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную.

• Инспираторная одышка характеризуется затруднённым вдохом и возникает в основном в результате нарушения проходимости дыха­тельных путей (инородное тело, врождённый стеноз, аномально идущий сосуд, сужение трахеи за счёт сдавления опухолью и др.). Во время инспираторной одышки, особенно при сужении верхних дыхательных путей, как правило, возникает шумное дыхание, на­поминающее стридор.

• Экспираторная одышка характеризуется затруднённым выдохом и возникает при стенозе мелких бронхов и бронхиол, бронхоспазме, т.е. в основном при соматических заболеваниях (например, при бронхиальной астме). Этот тип одышки характерен для трахеоброн-хомаляции, при которой на выдохе просвет трахеи становится ще-левидным за счёт спадения её мембранной части.

• При хирургической патологии лёгких (врождённой долевой эмфи­земе, кистах, сдавлении лёгкого извне) одышка носит смешанный характер. Выраженность одышки зависит не только от объёма по­ражения лёгочной ткани или степени сужения дыхательных путей, но и от эмоциональной настроенности ребёнка (испуг, беспокой­ство и т.п.).

4.1.6. Рвота

Рвота часто бывает неопределённым многозначительным симпто­мом самых разных хирургических и соматических заболеваний.

При хирургической патологии пищевода рвота у детей нередко становится ведущим симптомом, возникающим в результате непро­ходимости пищевода из-за его стеноза или вследствие недостаточ­ности его кардиального жома. Пенистые выделения изо рта и носа у детей в первые часы после рождения указывают на полную вы­сокую непроходимость пищевода (атрезию). При этом даже от­сасывание слизи не приводит к улучшению; слизь очень быстро накапливается вновь. Для окончательной постановки диагноза бы­вает достаточным зондирование пищевода катетером через рот — отсутствие его прохождения в желудок указывает на данную па­тологию.

При врождённом сужении пищевода рвота в первые месяцы от­сутствует; появляется она после того, как в рацион ребёнка добавля­ют густые смеси, которые, часто застревая в пищеводе, вызывают дисфагию, а затем и рвоту. В этих случаях рвота, как правило, возни­

кает во время кормления или сразу после него; при этом дети обычно плохо едят, давятся. В рвотных массах примеси желудочного сока не бывает, нет и характерного для желудочного сока кислого запаха — такую рвоту называют пищеводной, однако правильнее обозначить её термином «регургитация».

Рвота при недостаточности кардии нередко появляется у детей пер­вых месяцев жизни. Возникает она обычно после кормления, когда ребёнок съедает полный объём пищи, соответствующий его возрас­ту. Особенно часто появляется рвота у ребёнка, которого после кор­мления укладывают в горизонтальное положение. В возвышенном положении дети при недостаточности кардии лучше удерживают пищу. Рвотные массы обычно содержат створоженное молоко с кис­лым запахом, иногда возможна примесь жёлчи, чего никогда не на­блюдают при стенозе привратника (пилоростенозе).

Прожилки крови обычно указывают на воспаление слизистой обо­лочки пищевода (эзофагит), которое возникает в результате воздей­ствия на неё желудочного сока. Рвота «кофейной гущей» чаще быва­ет результатом кровотечения из эрозированных расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. При этом сначала кровь сте­кает в желудок, а затем выбрасывается наружу большим объёмом. Возможно сочетание тёмной изменённой крови с более свежей, что бывает при массивных кровотечениях, когда кровь не успевает под­вергнуться воздействию желудочного сока.

4.1.7. Дисфагия

Дисфагия — расстройство глотания с затруднением прохож­дения пищи по пищеводу. Дисфагия у детей может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагитами и параэзофагитами, язвами, стриктурами, инородными телами, ахалазией пищевода, опухолями).

Дисфагия, возникающая после приёма любой пищи, более харак­терна для эзофагита, а после твёрдой — для органического сужения Пищевода на любом его уровне. При этом необходимо помнить, что Кардиоспазм или ахалазия также вызывают дисфагию после приёма твёрдой пищи.

Нередко для улучшения прохождения пищи в желудок дети запи-^вают еду водой, правда, не всегда с положительным эффектом.

4.1.8. Боль в груди

Болевые ощущения при хирургической патологии у детей могут возникнуть в любом возрасте, но жалобы предъявляют в основном дети старшего возраста. У детей младшего возраста эти ощущения вызывают беспокойство, реже дети принимают вынужденное поло­жение, отказываются от еды. При воспалительных процессах, осо­бенно когда в процесс вовлечена рёберная плевра, боль может ирра-диировать по ходу межрёберных нервов. В случае вовлечения в процесс диафрагмального нерва боль может локализоваться или ир-радиировать в область надплечья или лопатки.

Болезненные ощущения, возникающие непосредственно за гру­диной, чаще связаны с воспалительным процессом в области пери­карда или пищевода. При перикардите происходит некоторое усиле­ние боли при глубоком дыхании и кашле. При перфорации пищевода боль носит острый характер, нарастает по мере развития инфициро­вания средостения и скопления в нём воздуха. В этих случаях поло­жение детей вынужденное, полусидячее, дыхание кряхтящее. Разви­вается одышка.

У детей старшего возраста болезненные ощущения в области гру­ди чаще связаны с опухолями, остеомиелитом, хондритом и перело­мами рёбер после травмы.

4.1.9. Клиническое обследование ребёнка

Перкуссия и аускультация играют немаловажную роль в диагнос­тике, особенно на первых этапах обследования больных, когда нет возможности подключить специальные методы исследования. Уко­рочение перкуторного звука возникает в случае, если лёгкое теряет свою воздушность в результате спадения альвеол и оттеснения па­ренхимы лёгкого от грудной стенки. К этому могут привести различ­ные пороки развития трахеобронхиального дерева и лёгкого, воспа­лительные процессы, опухоли. Очень быстро меняется перкуторный звук по мере накопления экссудата в плевральной полости, перикар­де. Коробочный звук возникает при появлении воздушной прослой­ки между лёгким и грудной стенкой или увеличении воздушности лёгкого (врождённая долевая эмфизема лёгкого, киста, абсцесс или вздутие лёгкого в результате нарушения бронхиальной проходимос­ти по типу клапанного механизма). Скопление воздуха в плевраль­ной полости или перемещённых из брюшной полости раздутых

петлях кишок при диафрагмальной грыже даёт при перкуссии коро­бочный звук. Если в плевральной полости имеется большое скопле­ние одновременно жидкости и воздуха, перкуторно можно опреде­лить их границы и уровень; при этом выявляют резкий переход от коробочного звука к тупому. В таких случаях при перкуссии ребёнок должен стоять или сидеть.

Аускультация позволяет не только определить изменение дыха­тельных шумов и сердечных тонов над тем или иным отделом груд­ной стенки, но и уловить добавочные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры, сердечные шумы). Ослабление дыхания выявляют, когда лёгкое плохо участвует в дыхании и спадается (ателектаз) или коллабируется за счёт сдавления жидкостью и воздухом, скопивши­мися в плевральной полости. Естественно, патологические процес­сы в лёгком (воспаление, замещение паренхимы лёгкого соединитель­ной тканью или её поражение опухолевым процессом) также приводят к ослаблению дыхания.

По некоторым оттенкам дыхания можно дифференцировать па­тологический процесс. Так, жёсткое бронхиальное дыхание (выдох прослушивается лучше, чем вдох) характерно для ателектазов. При спадении лёгкого за счёт сдавления извне дыхание становится брон­хиальным, но прослушивается значительно хуже. При сочетании ате­лектаза лёгочной ткани и крупной воздушной полости дыхание ста­новится амфорическим.

Добавочные дыхательные шумы приобретают в комплексе обсле­дования особое значение, так как нередко они бывают специфичны­ми для того или иного заболевания. В первую очередь к ним относят хрипы. Они могут быть сухими и влажными. Различают крупно-, сред­не- и мелкопузырчатые хрипы. Мелкопузырчатые хрипы формиру­ются на периферии бронхолёгочной системы, но их нужно отличать от крепитации, возникающей в результате слипания и разлипания альвеол при дыхании вследствие появления в альвеолах экссудата.

Длительно существующие у детей средне- и мелкопузырчатые хри­пы, усиливающиеся при кашле, достаточно характерны для бронхо-эктазий. Чаще всего их выслушивают сзади, в подлопаточных облас­тях. Постоянные сухие хрипы более характерны для хронического бронхита и заболеваний носоглотки. Влажные хрипы с элементами крепитации, прослушиваемые над верхушками лёгких, типичны для Поликистоза лёгких или специфического процесса (например, тубер­кулёза лёгких). Ориентироваться на хрипы при подозрении на дест­руктивную пневмонию нельзя, так как они не всегда выражены, осо­

бенно в начале заболевания, и не отражают степень деструкции. Шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации, указывает на не­большое скопление жидкости в плевральном мешке, при котором возможно трение плевральных листков. По мере накопления жидко­сти этот шум исчезает. Плевроперикардиальные шумы и шум плеска могут возникать у детей при скоплении жидкости в полостях, при­мыкающих непосредственно к перикарду.

4.1.10. Специальные методы исследования

Общие и специальные методы исследования в торакальной хирур­гии имеют свои особенности. Закономерностью следует считать обя­зательное, независимое от патологии выполнение обзорных рентге­новских снимков в прямой и боковых проекциях при вертикальном положении ребёнка. В положении стоя чётко определяются стенки купола диафрагмы, границы сердца, средостения, лучше прослежи­ваются такие патологические состояния, как ателектазы, коллапс и эмфизема лёгкого, скопление воздуха и жидкости в лёгких и плев­ральных полостях, опухоли.

Бронхография

Бронхография — метод контрастирования бронхиального дерева. С его помощью можно оценить состояние крупных и мелких бронхов, степень их расширения. Показание к проведению бронхографии — длительный хронический бронхит. Непосредственно перед брон­хографией осуществляют бронхоскопию, позволяющую хорошо очистить бронхиальное дерево от мокроты и добиться его лучшего контрастирования на всём протяжении вплоть до периферии. Для проведения бронхографии используют водорастворимые контрастные вещества, обладающие определённой вязкостью, в частности пропи-лоидон. У детей бронхографию принято выполнять под наркозом: сначала проводят исследование с одной стороны, затем после сана­ции — с другой, т.е. всё исследование осуществляют в один приём. Рентгеновские снимки получают в прямой и боковых проекциях.

Для правильной интерпретации бронхограмм необходимо ориен­тироваться в сегментарном строении лёгкого. Наиболее информатив­ны бронхограммы в боковых проекциях, на которых хорошо видны не только долевые, но и сегментарные бронхи. В норме бронхи заполня­ются контрастным веществом вплоть до терминальных разветвлений,

при этом они равномерно суживаются к периферии и имеют ровные гладкие контуры (рис. 4-4). При бронхоэктазии бронхи не всегда за-

Рис. 4-4. Бронхография: прямая проекция.

полнены контрастным веществом до периферии, выявляются дефор­мации, вздутия, цилиндрические и мешотчатые расширения. В зонах ателектаза и склероза бронхи особенно деформированы и сближены.

Рентгенографические исследования пищевода с контрастным веществом

Показания к проведению рентгенографического исследования пи­щевода с контрастным веществом — рвота, явления дисфагии. Для исследования применяют бариевую взвесь различной консистен­ции, масляные и водорастворимые контрастные вещества. Естествен­но, при подозрении на наличие различных свищей, перфоративных отверстий, ран пищевода следует проводить исследования водо­растворимыми или в крайнем случае масляными растворами (йодо-липол). При этом объём контрастного вещества доложен быть ми­нимальным. Логичнее в этом случае выполнить рентгеноскопию, а ^Затем уже производить рентгеновские снимки.

Исследование пищевода с контрастным веществом сначала прово­дят в вертикальном положении больного. При этом оценивают диа­метр пищевода на различных уровнях, определяют перистальтику и скорость эвакуации контрастного вещества в желудок. При умерен­ных сужениях или для выявления свища целесообразно проводить ис­следования в горизонтальном положении с различными поворотами. Для выявления возможного желудочно-пищеводного рефлюкса необ­ходимо убедиться в полном самоочищении пищевода от контрастного вещества, а затем, если желудок заполнен соответствующим возрасту объёмом бариевой взвеси, ребёнку придают горизонтальное положе­ние или положение Тренделенбурга с умеренной компрессией живота в эпигастральной области. Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод указывает на пищеводный рефлюкс. Однако отсутствие заброса не позволяет полностью исключить наличие этого синдрома.

Ультразвуковое исследование

УЗИ грудной полости возможно, если в плевральной полости со­держится жидкость (рис. 4-5) или исследуемое образование приле­жит к грудной стенке. В противном случае лёгкое вследствие своей воздушности не проводит ультразвуковой сигнал.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии

КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют полу­чить чёткое изображение органов и тканей в плоскости исследуемо­го среза без наслоений тканей, прилежащих выше и ниже. Показа­ние к проведению КТ — затруднения в диагностике главным образом опухолевидных образований и воспалительных процессов органов грудной полости. С помощью этого метода исследования можно до­вольно чётко судить о степени прорастания опухоли в тот или иной орган и определять лечебную тактику. У детей первых лет жизни это исследование выполнять трудно, так как ребёнок не может задержать дыхание и сохранить неподвижность.

Радиоизотопные методы исследования

Радиоизотопные методы исследования лёгких основаны на приме­нении радионуклидов, с помощью которых появляется возможность оценить регионарные нарушения лёгочной вентиляции и кровообра­щения в малом круге. Показанием к проведению исследования счита­ют, например, хронические нагноительные процессы в лёгких (рис. 4-6).

Для изучения вентиляции радионуклидный препарат вводят в лёг­кие с дыхательной смесью, а для изучения кровообращения — в лю­бую периферическую вену в виде раствора. Детям до 5—6 лет провес­ти вентиляционное исследование лёгких с помощью радионуклида очень сложно.

В обоих методах исследования накопление радиофармпрепарата в лёгких улавливает гамма-камера; подсчёт проводят по трём зонам лёг­ких — верхней, средней и нижней. По степени накопления в этих зонах препарата косвенно судят о функции лёгкого в том или ином отделе.

Ангиография

Ангиопульмонографию — контрастирование сосудов малого кру­га кровообращения — проводят с обязательным измерением давле­ния в лёгочной артерии. Показания к проведению исследования — обширные двусторонние поражения лёгких, определение операбель­ное™ и функционального состояния всех участков лёгкого. При этом оценивают степень гипертензии в малом круге кровообращения; обычно у детей старше 1 года давление не должно превышать 12-15 мм рт.ст. В здоровых участках прослеживаются три фазы последо­вательного заполнения контрастным веществом сосудов: артериаль­ная, капиллярная и венозная (рис. 4-7). В зависимости от глубины и выраженности процесса в поражённых участках возможны различ­ные изменения: обеднение артериальной сети, сужение и деформа­ция сегментарных артерий и вен вплоть до полного отсутствия ка­пиллярных вен и венозной сети.

Весьма важна сравнительная оценка скорости кровотока в здоро­вых и поражённых участках лёгкого.

Ангиографию бронхиальных артерий детям проводят по узким по­казаниям — при подозрении на порок их развития (ангиоматоз) и если у ребёнка выявлено кровохарканье без видимого очага деструкции в лёг­ких. Ангиография бронхиальных артерий может оказаться полезной при выборе объёма оперативного вмешательства при бронхоэктазах.

Трахеобронхоскопия

Трахеобронхоскопия — одна из важнейших диагностических и лечебных манипуляций. Показания к проведению — бронхиты, кро­вохарканье, нарушение дыхания и симптомы нарушения бронхиаль­ной проводимости.

Трахеобронхоскопия у детей с подозрением на наличие трахеопи-Щеводного свища — наиболее информативное исследование, кото­рое нужно проводить в первую очередь после обзорной рентгеногра­фии.