История развития ДМ в мире и РК.

Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах. Введение в доказательную медицину.История развития доказательной медицины в мире и нашей стране. Кокрановское Сотрудничество.

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения эскпертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Аntman E.T., 1992).Современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяет такие потребности практической медицины, как необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей, а также выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике.Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для исполь-зования в интересах больных. Знание принципов ДМ позволяет врачу оптимизировать влияние очень многих факторов на принятие решения и тем самым способствовать повышению качества оказываемых медицинских услуг.

Несмотря на значительные успехи до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина. Почему это так? За последние 150-200 лет такие теоретические (базисные) медицинские дисциплины как анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патанатомия, патофизиология и др. дали огромное знание людям. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы лечения. В результате, довольно долгое время ученые-медики полагали, что достаточно иметь теоретическое знание о болезни и ее развитии, чтобы ее эффективно лечить. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована преимущественно теоретически. Также достаточным практическим подтверждением считался никак не систематизированный и личный опыт. Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (знаний не всегда полных), мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, универсальный и результативный во всех случаях.Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие вмешательства, которые теоретически должны быть эффективными – на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. И, следовательно, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден и стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода необходимо обязательно доказать на практике.

Таким образом, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология (КЭ). В странах постсоветского пространства сохранилось архаическое представление об эпидемиологии как о науке, которая занимается изучением эпидемического процесса и связана исключительно с изучением инфекционных заболеваний и методов борьбы с ними. Хотя, еще в 1984г в энциклопедическом словаре медицинских терминов существовало второе определение эпидемиологии, как метода изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей.

В мире эпидемиология рассматривается как наука, которая изучает закономерности распространение и методы исследования любых болезней.[4]. В более широком смысле главным предметом эпидемиологии является методология исследований, т.е. его содержание определяется тем, что «эпидемиология является пропедевтической дисциплиной медицины и содержит основы понимания медицинской реальности, эффективности вмешательств и методов исследований в медицине» [В.В.Власов, 2005].

КЭ – это мультидисциплинарная клиническая наука, которая имеет фундаментальное значение для медицинской практики. Профессионалы в эпидемиологии определяют КЭ как «науку, позволяющую осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза» (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В.Власов (2005), обозначая ее как «науку о методологии медицины».

Таким образом, клиническая эпидемиология - это наука о закономерностях развития и распространения всех болезней и методах исследования медицинской реальности, т.е. существует ли новая болезнь и насколько влияние какого-либо неблагоприятного фактора (производственного, бытового) может влиять на развитие болезни. (Власов В.В., 2006).

В клинике клиническая эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований относительно того или иного вмешательства.

Следовательно, клиническая эпидемиология (КЭ) – это наука, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В.Власов, обозначая ее как «науку о методологии медицины» [4, с.27].

Главная цель КЭ - это внедрение методов клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений [4, с.15].

Основной принцип КЭ – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот принцип получил название «evidence-based medicine» - медицина, основанная на доказательствах, или научно-доказательная медицина, а также доказательная медицина (различные варианты перевода).

Термин «evidence-based medicine»впервые предложен в 1990г. Группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто.

Доказательная медицина (ДМ) – это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.

ДМ – это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence -Вased Мedicine Working Group, 1993).

Принципы ДМ:

- это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

- предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого конкретного пациента, что означает интеграцию индивидуального опыта с наилучшими внешними доказательствами, полученными из систематических обзоров…(Sackett D.L et al., 1996).

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения – это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. (Мальцев В., и соавт., 2002).

Область применения ДМ

- Первые зачатки доказательной медицины были заложены в 17 веке английским врачом Джон Сноу – во время эпидемии холеры в Лондоне он изменил систему подачи воды, когда заметил, что в соседних провинциях, использующих воду из других источников, эпидемия холеры отсутствовала.

-Французский хирург Листер – ввел обработку рук, инструментов, операционного поля и перевязочного материала, наблюдая 2 группы больных с различным уровнем послеоперационных осложнений.

-Великие микробиологи и вирусологи, открывшие миру причину возникновения многих инфекционных болезней.

Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах в оценке работы врача или действенности лекарственных средств относятся к 18 веку, и до конца 19 века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией (невероятное мнение не принималось).

Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое «наука», «научное дока-зательство», со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы «научного опыта» (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится «доказательной» только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий – нужны именно научные доказательства, т.е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследованияв этом смысле противостоят лабораторным: ониориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности метода диагностики и точности предсказания течения заболевания. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические.

1973г – английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи. Его именем названо Сотрудничество.

Таким образом, в 80-е годы ХХ века сформировалась «доказательная медицина».

1992г. - открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

В 1993 году основано Кокрановское Сотрудничество (КС)- The Cochrane Collaboration, являющееся основой современной доказательной медицины.

Кокрановское Сотрудничество – международная организация объединяет более чем 4000 членов и организаций, целью которой является поиск и обобщение достоверной, качественной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

КС действует в виде сообщающихся центров в различных странах.

Цель КС