Преимушества и ограничения применения доказательной медицины.
Оказание медицинской помощи - есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам. Вмешательство - это методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, управленческие решения и другие действия врача в своей ежеденевной практике. Следование основам ДМ при этом является одним из главных принципов работы каждого практикующего клинициста, а то и клиники в целом.
Практика, основанная на ДМ – это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований; 3) ожиданий пациента.
Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последние столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику оромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. В тоже время принятие решения клиническим врачом в различных ситуациях остаются зависимыми от нескольких факторов. Необходимо заметить, что принятие клинического решения в рамках технологий ДМ не учитывает такие категории врачебного искусства как знания патогенеза, интуицию, личный опыт, и прочие неформализованные навыки и недостоверные сведения. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть, технологии ДМ представляют собой некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.
Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного…(Д.Саккет и др., 1996).
Типы принятия решений в клинической практике
1. Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях – eminence-based medicine) – ценно, если редко встречающиеся клинические случаи.
• Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.
2.Принятие решений, основанных на минимизации затрат - по возможности так не должно быть
• В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета и приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.
• Вместе с тем, что действительно могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество?
• Однако нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями.
3.Принятие решений, основанных на клиническом опыте:
• Врачам, обученным по старым школьным постулатам «никогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной нео-пределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще) - случаи неясных больных.
• Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами, т.е. доказанные исследования; методы лечения.
На сегодняшний день имеет место усиления влияния медицины, основанной на доказательствах, так как несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии, мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, одинаково хорошо работающий в большинстве случаев. И становится очевидным необходимость нового современного подхода в принятии решений, т.е. теоретическая эффективность и безопасность любого вмешательства (диагностическое, лечебное, профилактика и т.д.) должны иметь доказательную базу и каждое решение приниматься осмысленно, на доказанных случаях медицины – это есть медицина будущего и настоящая.
Преимушество применения доказательной медицины.
Почему необходима ДМ? (преимущества)
- ДМ помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием какого-либо фактора.
- ДМ помогает шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства.
- Научит поиску доказательств в электронных базах данных.
- Помогает выявлять наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике.
- Научит критически оценивать информацию
- Способствует изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства.
- Является основой повышения качества помощи, оказываемой врачом
- Развивает профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение своей жизни.
- Помогает быть готовому к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру.
- Повышает затратоэффективность
- Выявляет те вмешательства, которые наносят скорее вред, чем пользу
- Позволяет быстрее внедрять в практику новые наилучшие достижения
- Обучает правильному дизайну исследований и критической оценке информации
Овладев принципами ДМ, врач научится:
· понимать язык любых медицинских статей;
· избавится от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным;
· освободится от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых зачастую не бывает возможности.
· и перестанет зависеть от мнения малограмотных экспертов
· использовать данные, опубликованные в литературе, при решении частных клинических проблем и оценивать актуальность и достоверность этих данных
· иметь собственное мнение!!!
· Юридическая (правовая) защищенность
Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений.
1.Медицинский и этический аспект: врачи назнают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяюти подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может вседа проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.
2.Экономическийаспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из раз-личных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или доб-ровольного медицинского страхования, и наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всео, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина перпятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.
3.Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, обществен-ных оранизаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контроли-ровать любую деятельность в сфере медицины.
4. Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной ме-дицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отли-чий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.
Таким образом, доказательная медицина – это новая технология сбора, критического анализа, обобщения и интерпретации научной информации.
Ограничения применения ДМ
- неумение пользоваться электронной базой данных
- незнание иностранного языка
- отсутствие отдельных лекарственных препаратов, их доровизна
- редкие клинические случаи, по которым отсутствует или имеется недостаточная доказательная база
- требование пациентов того или иного лечения, исследования
- старые врачебные возрения
3. Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. Клинические испытания, определение, классификация. Статистический анализ в доказательной медицине. Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований
Достоверность клинических доказательств эффективности любого вида вмешательства (лечебного, диагностического и т.д.) в значительной степени зависит от правильной организации клинических испытаний или исследований (КИ), методологии, а также адекватности методов, применяемых для анализа данных, полученных в результате таких исследований. Современная медицина предъявляет высокие требования к анализу информации относительно эффективности и безопасности, как лечебных мероприятий, так и других видов вмешательства при оказании помощи больному. Как оценивать результаты клинических испытаний любого вида вмешательства? Важный аспект ДМ – это определение степени достоверности данных клинических испытаний, т.е. результатов, которые берут за основу при составлении систематических обзоров.
Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое исследование должно базироваться на строго доказанных научных фактах, т.е. медицина, основанная на доказательствах. Согласно принципам ДМ в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными клиническими исследованиями.
Клинические испытания, определение, классификация
Клиническое испытание - любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом (определение международного комитета редакторов медицинских журналов). Это конечный этап клинического исследования, в котором проверяется истинность нового теоретического знания.
Дизайн КИ - способ проведения научного исследования в клинике, т.е. его организация или архитектура.
Понятие дизайн в переводе с английского (design) означает план, проект, набросок, конструкция.
Тип дизайна КИ - это набор классификационных признаков, которым соответствует:
1) определенные типовые клинические задачи;
2) методы исследования
3)методы статистической обработки результатов.
Классификация исследований по дизайну
- Обсервационные исследования (наблюдение)- это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно;
- Экспериментальные исследования - оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и др.), участвуют одна две или более группы. Наблюдается предмет исследования
Классификация научных клинических исследований
Клинические исследования подразделяются на 2 большие группы:
1.Обсервационные 2.Экспериментальные
↓ ↓ ↓
Описательные Аналитические Клинические испытания
↓ ↓
-Сообщения о -Случай-контроль
случаях Когортные
Необходимо также заметить, что и обсервационное исследование и клиническое испытание являются частями клинического исследования как более глобальной категории.
Планирование КИ и выбор его дизайна зависит от ряда факторов, основными из которых являются: уровень предыдущих знаний, изучаемый клинический исход и категория клинического вопроса.
Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию?
Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям:
· Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации.
· Четко обозначенные и соблюдаемые критерии включения и исключения из исследования.
· Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.
· Место проведения исследования
· Продолжительносить исследования
· Корректное использование статистических методов обработки
Общие принципы классического научного исследования.
Клинические испытания
- Контролируемые
-Сравнение препарата или процедур с другими
препаратами или процедурами
-Более распространенные, вероятность выявления
различий в лечении больше
- Неконтролируемые
-Опыт применения препарата или процедуры,
но без сравнения с другим вариантом лечения
-Менее распространено, менее достоверно
-Вероятность проведения для сравнения процедур
больше, чем для сравнения препарата
Дата добавления: 2015-09-21; просмотров: 2919;