Кластерная (пучковая) головная боль (КГБ)

Кластерная (пучковая) головная боль - (мигренозная невралгия Харриса, синдром Хортона, гистаминовая цефалгия) — форма первичной головной боли, характеризующаяся пароксизмами строго односторонней очень интенсивной, мучительной («суицидальной») боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделенные более или менее продолжительными периодами ремиссии.

Мужчины страдают в 5—6 раз чаще, чем женщины. Средний возраст начала — 30 лет.

У многих больных обращает на себя внимание своеобразный внешний вид, в частности волевое мужественное лицо с подчеркнуто глубокими складками и густой шевелюрой («львиное лицо»). Примерно в 10% случаев имеется положительный семейный анамнез.

Выделяют эпизодическую форму, при которой периоды обострения, продолжающиеся от нескольких недель до нескольких месяцев (в среднем 6 недели), разделены продолжительными ремиссиями (от нескольких месяцев до нескольких лет), и более редкую хроническую форму, при которой продолжительность ремиссий не превышает 2 недель.

Во время обострения возникают 1—3 приступа в день преимущественно в период отдыха (после возвращения с работы) и ночное время (примерно через 90 мин после засыпания), прерывая сон «будильниковая боль». Продолжительность приступа составляет от 15 мин до 3 часов (в среднем 45 минут). В период обострения приступ можно спровоцировать приемом алкоголя, нитроглицерина или других сосудорасширяющих средств. Боль локализуется в периорбитальной и лобно-височной области, иногда отдает в затылок и шею. Она столь сильна, что заставляет больного падать на колени и бить кулаками или головой об стенку или пол. На стороне боли выявляются вегетативные симптомы: инъекция склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, птоз, миоз (напоминает синдром Горнера, но без ангидроза: на лбу или щеке часто выступают капли пота), отек века. Больные обычно мечутся из угла в угол или, сидя, раскачиваются из стороны в сторону, а если и ложатся, то корчатся от боли, как при почечной колике. Такое поведение во время приступа резко контрастирует с поведением больных мигренью, стремящихся уединиться в темной тихой комнате. После окончания приступа больные ощущают опустошение, реже эйфорию. Между приступами в период обострения они иногда чувствуют постоянное тепло в области лба и виска, которое проходит по окончании обострения.

В последние годы КГБ относят к группе тригерных вегетативных невралгий, куда также входят пароксизмальная и постоянная гемикрании и «кратковременная невралгическая головная боль с инъекцией склер и слезотечением». Эти формы имеют общие механизмы патогенеза — активацию системы тройничного нерва и вегетативных краниальных ганглиев.

При пароксизмальной гемикраниикоторая, встречается в виде эпизодической и хронической форм, приступы возникают чаще — от 4 до 40 в сутки и длятся короче — от 2 до 45 мин. Женщины страдают в 3 раза чаще мужчин (при хроническом варианте), но основное отличие состоит в высокой эффективности Индометацина.

Постоянная гемикраниявстречается реже, но тоже чаще у женщин. Для нее характерна умеренная постоянная, но иногда меняющая интенсивность головная боль в одной половине головы, сохраняющаяся на протяжении многих недель или месяцев, иногда с не­продолжительными ремиссиями. Боль часто сопровождается теми же вегетативными симптомами, что и пароксизмальная гемикрания или кластерная головная боль, но обычно они менее выражены. Как и при пароксизмальной гемикрании, эффективен индометацин (0,025-0, 2 грамм в сутки).

Кратковременная невралгическая головная боль с инъекцией склер и слезотечением(SUNCT),преимущественно встречается у мужчин среднего возраста (около 50 лет), боль также имеет приступообразный пульсирующий характер, локализуется в орбитальной и височной области, сопровождается вегетативными нарушениями, свойственными КГБ, но имеет умеренную интенсивность, короче (20—90 секунд) и более резистентна к лечению индомтацином. Частота приступов вариабельна (от 1 в день до 30 в час), но в целом она значительно выше (в среднем 16 в день), чем при кластерной головной боли. В отличие от невралгии тройничного нерва, с которой легко спутать, для неё характерны выраженные вегетативные симптомы и отсутствие рефрактерного периода для триггерных факторов.

6. Гипныческая головная боль(ночная)

Возникает исключительно в ночное время и иногда будит больного несколько раз за ночь, приступ продолжается от 5 до 60 мин, но имеет два отличия от кластерной — двусторонность и отсутствие вегетативных симптомов.

Дифференциальную диагностику проводят также с симптоматическими формами головной боли, вызванными объемными образованиями средней или задней черепных ямок, аневризмой внутренней сонной артерии, артериовенозной мальформацией, паратригеми-нальной невралгией. Вторичная (симптоматическая) боль обычно атипична по продолжительности, частоте или времени возникновения.

При паратригеминалъной невралгии Редера, которая часто бывает обусловлена опухолью, гранулематозным воспалением в средней черепной ямке, боль обычно ограничена зоной иннервации I ветви тройничного нерва, носит постоянный характер, сопровождается дизестезией, частичным синдромом Горнера (без ангидроза) и гораздо реже заложенностью носа и ринореей.

При мигрени, в отличие от кластерной боли, приступы возникают реже, но более длительны, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, но не односторонним слезотечением или синдромом Горнера.

При невралгии тройничного нерва приступ, возникающий много раз в день, продолжается всего несколько секунд и провоцируется прикосновением к точкам выхода корешков (триггерные зоны), жеванием или речью, боль носит стреляющий или пронизывающий характер и чаще локализуется в зоне 2-3 ветвей тройнично­го нерва.

При феохромоцитоме на высоте криза может отмечаться боль, напоминающая кластерную. Она усиливается в положении лежа и сопровождается повышением АД, потоотделением, тахикардией, но обычно бывает двусторонней и чаще локализуется в затылке. Во время приступа кластерной боли возможны расширение и болезненность височной артерии, что требует дифференциации с височным артериитом.

Крайне редко встречаемый вторичный синдром SUNCT может наблюдаться при патологии задней черепной ямки, в том числе при ипсилатеральной артериовенозной мальформации мостомозжечкового угла, кавернозной гемангиомы ствола, краниостенозе и др. В связи с этим у пациентов с клиникой SUNCT или других вариантов тригеминальных вегетативных невралгий необходима МРТ головного мозга.