Методы определения центрального соотношения челюстей

Рассматривая возникновение мето­
дов определения центрального со­
отношения челюстей в историче­
ском плане, можно увидеть тенден­
цию перехода от статических мето­
дов к функциональным. Наиболее
известным статическим методом
является антропометрический,

основанный на принципе пропор­ционального деления лица на 3 час­ти.

В основе функциональных мето­дов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной на­грузки.

Фонетический метод предусмат­ривает проведение фонетических проб: ориентиром является величи­на межокклюзионного пространст­ва в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.

При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снима­ется напряжение мышц, выдвигаю-

щих нижнюю челюсть, и она уста­навливается в правильное мезиоди-стальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амп­литуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном со­отношении.

Электрофизиологический метод сложен для повседневной клиниче­ской практики, а полученные резу­льтаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жеватель­ных мышц зависит от многих фак­торов и, как и другие вышеназван­ные методы, может быть использо­вано в качестве дополнительного ориентира.

Методом определения централь­ного соотношения является сочета­ние гнатодинамометрии, указываю­щее на прирост силы сжатия челю­стей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помо­щью прикусного устройства. Авто­ры этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого вхо­дят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измеритель­ный блок, блок аккумуляторов, за­рядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пла­стины, штифты длиной от 6 до 23 мм).

Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает тра­екторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла уста­навливают штифт и в этом положе­нии фиксируют центральное соот­ношение челюстей. Этот метод ав­торы назвали функционально-фи­зиологическим и применяют его при определении центрального со­отношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. От­сутствие пружинящего штифта, од­нако, не позволяет использовать

метод при сохраненных зубных ря­дах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мне­ние, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления макси­мального контакта. Это предотвра­щает чрезмерную нагрузку на паро-донт и ВНЧС.

При наличии четырех опорных зон (между премолярами и моляра­ми, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челю­стей в центральном соотношении без прикусных блоков.

Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-сустав-ной дисфункции, центральное соот­ношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давле­ния на слизистую оболочку.

При симптомах мышечно-сустав-ной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциогра-фия с помощью прикусного устрой­ства.

Перед определением центрально­го соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены супер­контакты в центрической и эксцен­трической окклюзиях.

Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обна­руживается, например, суперкон­такт, то посредством артикуляци­онной бумаги отмечают этот учас­ток окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.

Определение центрального соот­ношения челюстей предусматривает следующие задачи:

• установить нижнюю челюсть в
положение центрального соотноше­
ния с верхней челюстью (мануаль­
ные приемы);

• правильно сделать межокклю-
зионные блоки;

• правильно зафиксировать мо­
дели челюстей в артикулятор с по­
мощью полученных блоков.

Предпосылки правильного опре­деления центрального соотноше­ния: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положе­ние головы.

Легкое дотрагивание до подбо­родка при отвесном положении го­ловы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней че­люсти. При этом не оказывают дав­ления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрес­сия суставных структур исключает­ся [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

Мануальные приемы. Для уста­новки нижней челюсти в централь­ное соотношение используют раз­личные манипуляции (пассивные методы).

• Врач стоит перед пациентом.
Голова пациента опирается на под­
головник. Большой палец руки вра­
ча — на подбородке или на альвео­
лярном отростке у нижних центра­
льных резцов, указательный па­
лец — под подбородком или у ниж­
него края тела нижней челюсти.
Производятся шарнирные движе­
ния открывания-закрывания в пре­
делах 12 мм без контакта зубов и без
давления на подбородок. Палец вра­
ча контролирует нежелательные
смещения нижней челюсти вперед
или в сторону. Если шарнирные
движения происходят одинаково и
без боковых смещений, то центра­
льное соотношение челюстей уста­
новлено правильно. Если нижняя
челюсть устанавливается в разных
положениях, то применяют допол­
нительные приемы: просят пациен­
та проглотить слюну, достать кон­
чиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).

• Врач стоит за пациентом, боль­
шие пальцы располагает на его под­
бородке, а остальные — в области
углов нижней челюсти справа и сле­
ва. Большие пальцы оказывают лег­
кое давление вниз для разобщения
зубов, а остальные пальцы направ­
ляют углы челюсти вверх и немного

Рис.8.2. Мануальные приемы для уста­новки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.

а — правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-за­крывания рта (давление руки отсутствует!); б — прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, пред­отвращая ее смещение назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б). При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.

Некоторые авторы рекомендуют использовать сильное давление ру­кой врача на подбородок пациента в направлении назад. Однако такая манипуляция может вызвать боль в

Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку ра­боты [Schulz D., Winzen О., 1995].

ВНЧС из-за смещения суставных головок назад и вниз.

Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается по­ставить нижнюю челюсть в центра­льное соотношение, то это может быть связано с напряжением жева­тельных мышц, мышечно-сустав-ной дисфункцией.

Для расслабления жевательных мышц можно использовать:

• ватные валики, которые уста­
навливают между премолярами сле­
ва и справа и заставляют больного
их накусывать в течение 5 мин. Это
вызывает утомление мышц и после­
дующую миорелаксацию;

• жесткие блоки в области перед­
них зубов (из пластмассы, твердого
воска), разобщающие боковые зубы;

• релаксационные шины;

• физиотерапию;

• метод «биологической обрат­
ной связи»;

• миогимнастику, аутотренинг;

• медикаментозную терапию (ма­
лые транквилизаторы).

Для фиксации центрального соот­ношения могут быть использованы:

• накусочные пластинки из туго­
плавкого воска и других термоплас­
тических материалов;

• передние прикусные блоки из
пластмассы, которые устанавливают
в области резцов, разобщая боковые
зубы;

• пластмассовые базисы при кон­
цевых, включенных дефектах зуб­
ных рядов большой протяженности;

• прикусные устройства.

Материалы для фиксации цент­рального соотношения челюстей. Определение и фиксация централь­ного соотношения челюстей — основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» кор­рекцию окклюзии на готовых про­тезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на мо­дели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.

Хорошие результаты дает приме­нение:

• тугоплавкого воска («Beauty
Pink wax», «Bite wax Moyco», «Alu-
wax» и др.);

• окклюзионных А-силиконов
(«Futar occlusion», «Kettenbach»,
«Regidur», «Bisico» и др.);

• самотвердеющих пластмасс;

• светотвердеющих композитов.
Тугоплавкий воск размягчается

при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накла­дывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножни­цами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной повер­хности, вводят в полость рта, ниж­ние зубы слегка накусывают плас­тинку.

Таким образом получают основу для регистрации центрального со­отношения. Затем пластинку не­много разогревают, уточняют при­легание к верхним зубам. Пластин­ку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теп­лой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.

Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. За­тем наносят алювакс в область пре-моляров и снова получают отпечат­ки нижних зубов. В третий раз по­лучают отпечатки моляров. Выво­дят пластинку, излишки массы сре­зают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равно­мерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.

Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верх­ними клыками, прикусывают ниж­ними зубами. После того как фрон­тальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска поме­щают между зубами в боковых уча­стках, пациент снова смыкает че­люсти без мануального воздействия врача.

Поэтапное получение окклюзи-онных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, рас­стояние между челюстями в облас­ти боковых зубов меньше, чем в об­ласти передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклю-зионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материа­ла в области боковых зубов и не­плотный контакт в области перед­них зубов.

Момент определения централь­ного соотношения челюстей плас­тинкой тугоплавкого воска пред­ставлен на рис. 8.4.

Кроме твердого воска, можно ис­пользовать индивидуальные плас­тинки из самотвердеющей пласт­массы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).

Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном ра­зобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить оста­точное напряжение, которое возни­кает в процессе полимеризации.

Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей. Объяснение в тексте.

Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформировать­ся и точно устанавливаться на мо­дель.

Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку нано­сят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зу­бов должны быть небольшими по площади, равномерными и получе­ны без давления. Сначала проверя­ют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем полу­чают отпечатки зубов нижней че­люсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в централь­ном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смеще­ний нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевате­льные мышцы при смыкании. Реги­страционный материал при этом не должен иметь перфораций.

При отсутствии большого коли­чества зубов для определения цент­рального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы. Центральное соотношение челю-

Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального со­отношения челюстей (схема) [Lotzmann U., 1998].

стей фиксируют воском, цинкэвге-ноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Ба­зисы должны точно прилегать к зу­бам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.

Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение цен­трального соотношения перед ис­пользованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать пе­редние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыка­нию боковых зубов — «Jig of Lu­cia») (рис. 8.5). После затвердева­ния материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. После­довательность изготовления жест­ких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тес­тообразной консистенции прижи­мают к верхним центральным рез­цам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вес­тибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положе­ние центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечаты­ваются на нижней поверхности блока.

После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в ме­сте контакта нижних резцов с бло­ком формируется горизонтальная площадка. После проверки прави­льности определения центрального соотношения челюстей изготавли­вают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или си­ликона (рис. 8.6).

Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зу­бам.

Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуиро­ванные клинья из пластика, кото­рые соединяют с картонными шаб­лонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые раз­общения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистриру-

Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне по­лости рта (б) [Schmukler H., 1991].

ющего материала (рис. 8.7). После определения центрального соотно­шения модели челюстей устанавли­вают в артикулятор с помощью ли­цевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью ок-клюзионных блоков — модель ниж­ней челюсти.

Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необ­ходимо установить во всех артику-ляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между мон­тажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого при­меняют калибровочный прибор (рис. 8.8).

Графические методы определения центрального соотношения челю­стей.Внеротовые графические ме­тоды осуществляют с помощью ак-сиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального со­отношения основано на нахожде­нии точек шарнирной оси сустав­ных головок справа и слева — не­подвижных точек при шарнир­ных движениях нижней челю­сти при открывании и закрывании рта.

Писчик аксиографа устанавлива­ют перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси сус­тавной головки слева и справа на пересечении двух перпендикуляр­ных линий. При шарнирных дви­жениях нижней челюсти конец пи­шущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.

Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятст­вует контактам зубов. Если у паци­ента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить на­правление смещения нижней челю­сти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок

Рис. 8.7. Приспособление для опреде­ления центрального соотношения че­люстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шабло­нов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).

а — приспособление в полости рта; б — вне полости рта.

и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии. На рис. 8.10 показано смещение правой суставной голов­ки вниз и вперед, левой — назад и вверх.

Внутриротовые методы графиче­ской регистрации центрального со­отношения осуществляют с помо­щью прикусных устройств — «Гна-тометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).

Общий принцип использования этих устройств — запись готическо­го угла, на вершине которого опре­деляют искомое центральное соот­ношение челюстей. Запись готиче­ского угла осуществляют на плас-

Рис.8.8. Калибровочный прибор для установки оди­накового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.

а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установлен­ным калибровочным прибо­ром.

тинке, укрепленной на нижней че­люсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то су­ставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соот­ношении с верхней.

Приведем пример использования графических методов определения

Рис.8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.

Линия, соединяющая центры суставных го­ловок, — шарнирная ось. Стрелкой обозна­чена точка центрального соотношения че­люстей — исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной головки влево.

центрального соотношения челю­стей.

ПациенткаП., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.

Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открыва­нии рта — смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собст-

Рис. 8.10. Аксиограммы.Смешение правой суставной головки вперед и вниз, левой — назад и вверх.

А — точки центрального соотношения че­люстей; Б — точки привычной окклюзии (использована параокклюзионная ложка); D — справа; G — слева.

венно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (боль­ше справа).

В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотно­шение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). За­тем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней че­люсти (рис. 8.11, В).

Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафикси­рован в этом положении перфориро­ванной пластинкой. Центральное соот­ношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.

В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вил­кой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.

Особенности определения цент­рального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов.По­скольку центральное соотношение челюстей — расположение челю­стей в трех взаимно перпендику­лярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят сле­дующие задачи:

• определение окклюзионной
высоты (межальвеолярного расстоя­
ния);

• нахождение положения нижней
челюсти в горизонтальной и сагит­
тальной плоскостях.

Для решения первой задачи ис­пользуют анатомо-физиологиче-ский метод, основанный на том, что расстояние между подносовои и подбородочной точками при фи­зиологическом покое нижней че­люсти больше на 2—4 мм, чем то же расстояние при смыкании челю­стей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполня­ют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках

или на базисах протезов, изготов­ленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.

При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблю­даются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки кон­струкции протезов и требует по­вторного определения центрального соотношения челюстей.

Анатомо-физиологический ме­тод, основанный на положении нижней челюсти при физиологиче­ском покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.

Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время поль­зовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.

В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на од­ном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение вали­ков в дистальных отделах, что при­водит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансвер-сальном направлениях с помощью традиционных методов также на­блюдаются ошибки, которые выяв­ляются на следующем этапе про­верки конструкции протезов — эта­пе постановки зубов.

Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную си­стему протезирования беззубых па­циентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрально­го соотношения челюстей — важ­ная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикус -

Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устрой­ством — функциографом у пациентки П. А — привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих

ного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностя­ми фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюст­ной пластинкой обеспечивает реф­лекторную центровку нижней че­люсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два кон­такта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.

Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для на­хождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (верти­кальный, горизонтальный тип же­вания, ограничение и/или искрив­ление траекторий).

Преимущества использования прикусного устройства для опреде­ления центрального соотношения челюстей:

• опорный штифт прикусного
устройства, установленный в «цент­
ре мастикации» (на уровне вторых
премоляров и первых моляров)
обеспечивает надежное центриро­
вание суставных головок, равно­
мерное распределение жевательных
нагрузок на беззубые альвеоляр­
ные отростки, стабилизацию проте­
зов;

• наряду с определением цент­
рального соотношения прикусное
устройство дает возможность запи­
сать готический угол и тем самым

Рис. 8.12.«Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).

1— пластмассовая монтажная пластина;

2 — металлическая пластина на верхнюю че­
люсть для записи готического угла; 3 — ме­
таллическая пластина на нижнюю челюсть с
опорным винтообразным штифтом; 4 — на­
кладные пластинки для прикусных валиков.

оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС. Недостатки метода:

• нижний базис с регистрацион­
ной пластинкой ограничивает про­
странство для языка;

• для изготовления прикусного
устройства необходимы время и ма­
териалы.

Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, невро­логические заболевания, макро-глоссия.

Монтаж «Гнатометра М» осуще­ствляют в следующем порядке (рис. 8.13):

• ориентируют положение мон­
тажной пластинки между рамами

Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».

а — установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины — металлическая пластина для записи; б — металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в — на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г — после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д — запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е — для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса [Biichel P. et al., 1990].

артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бу­горка, а в переднем отделе на поло­вине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челю­стей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку на-

носят пластмассу, на нее укладыва­ют дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.

• после затвердевания пластмас­
сы на место монтажной пластинки
устанавливают белые пластмассо­
вые накладки, толщина которых
равна толщине монтажной пластин­
ки. Таким образом сохраняется ме­
жальвеолярное расстояние;

• ложки с прикусным устройст­
вом вводят в полость рта, при необ­
ходимости их корректируют. Белые
накладки верхней и нижней ложек
соприкасаются, обеспечивая равно­
мерную нагрузку на слизистую обо­
лочку альвеолярных отростков.
Функциональные слепки индивиду­
альными ложками можно снять,
когда на них смонтировано прикус-
ное устройство;

• удаляют белые пластмассовые
накладные пластинки, вместо них
устанавливают металлические реги­
страционные;

• опорный винт раскручивают на
нужную величину. Полный оборот
винта увеличивает межальвеолярное
расстояние на 1 мм. Нужно преду­
предить больного, чтобы язык был
за/или под пластинкой. Если с при­
кусным устройством на этом этапе
снимают функциональные слепки,
то, регулируя винт по высоте, уме­
ньшают межальвеолярное расстоя­
ние на несколько миллиметров
(толщина слепочной массы), а на
этапе регистрации центрального со­
отношения устанавливают винтом
нужное расстояние;

• проверяют расстояние между
дистальными краями ложек. Эти
края не должны соприкасаться и ме­
шать движениям нижней челюсти;

• верхнюю регистрационную
пластинку покрывают черным вос­
ком или сажей, вводят в полость рта
и осуществляют следующие движе­
ния (рекомендуется пробное прове­
дение их до регистрации готическо­
го угла): нижнюю челюсть смещают
вперед и назад (несколько раз),
вправо и назад в исходное положе­
ние, влево и в исходное положение.

Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройст-

Рис. 8.14. Диагностическая оценка го­тических углов.

1 — норма; 2 — преобладание боковых дви­жений; 3 — сглаженная вершина угла; 4 — асимметричный угол; 5 — резкое ограниче­ние амплитуд движений; 6 — путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.

во извлекают из полости рта. Если нет четкой записи, то все повторя­ют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной го­тического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.

Для фиксации центрального со­отношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металличе­ской дугообразной пластинки верх­ней челюсти. После установки мо­делей в артикулятор приступают к постановке зубов.

Диагностическая оценка готиче­ских углов(рис. 8.14). Классиче­ский острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсут­ствии нарушений ВНЧС и жевате­льных мышц. Классический тупой угол — признак преобладания бо­ковых движений суставных голо­вок. Сглаженная вершина угла — признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных голо­вок, выраженный задний компо­нент движения челюсти. Асиммет­ричный угол — ограничение по­движности одной суставной голов-

ки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызы­вает боль под базисными пластин­ками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественны­ми в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свиде­тельствует о вертикальном типе же­вания.

В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челю­сти — центрального соотноше­ния — с помощью внутриротовой регистрации движений нижней че­люсти приводим наблюдение.

Пациентка А., 64 лет,пользуется много лет полными протезами для обе­их челюстей. В последнее время появи­лись боли в околоушной области, ле­вой щеке при жевании. При пальпа­ции обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мыш­цы слева.

На томограммах в привычном при­кусе справа — центрическое положение суставных головок, слева — сужение заднесуставной щели. Костные измене­ния суставных поверхностей не выяв­лены.

Изготовлены жесткие базисы, на ко­торых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью из­менения длины опорного штифта уста­новлено соотношение челюстей по вер­тикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связоч­ного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отме­чала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. За­тем нижнюю челюсть смещали назад — боль усиливалась, вперед — боль уме­ньшалась, вправо — удобно, влево — неудобно.

Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вер­шины готического угла. В этом поло-

жении, удобном для пациентки, произ­вели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных го­ловок. В новом центральном соотноше­нии были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы устано­вили «Гнатометр М» и записали готи­ческий угол. Запись была четкой, вер­шина готического угла — по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.

Графические методы определе­ния центрального соотношения че­люстей не показаны при деформи­рующих артрозах. На рис. 8.15 — рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этио­логии, у которой с помощью функ-циографии не удалось определить центральное соотношение.