Методы оценки жизнеспособности миокарда

Феномены гибернации и станнирования в клинической практике зачастую трудно различить, в связи с чем широкое распространение получил термин «жизнеспособный дисфункционирующий миокард». Оценка жизнеспособности миокарда необходима для предсказания степени восстановления сократительной функции после реваскуляризации миокарда. Для оценки жизнеспособности миокарда используются следующие основные группы методов:

Определение наличия инотропного резерва. Несмотря на значительную дисфункцию в покое, обратимо поврежденный миокард в отличие от некротизированного сохраняет способность к временному улучшению функции под действием катехоламинов и/или кальция. Важным условием для этого является достаточное значение резерва коронарного кровотока. Наиболее часто используется стресс-эхокардиография с добутамином. Применяется доза 5-10 мкг/кг·мин, внутривенно. Возможны следующие четыре варианта ответа на инфузию добутамина, из которых наиболее специфичны в отношении жизнеспособности миокарда первые два варианта:

1. «Двухфазный ответ» - улучшение сократимости дисфункционирующих сегментов миокарда с последующим ее ухудшением.

2. Ухудшение в зоне исходных нарушений регионарной сократимости без предшествующего улучшения.

3. Улучшение сократимости без последующего ухудшения.

4. Отсутствие сократительного ответа на инфузию добутамина.

В ряде случаев используется стресс-эхокардиография с дипиридамолом или эноксимоном.

Оценка целостности клеточных мембран. К данной группе методов относится, в первую очередь, перфузионная сцинтиграфия миокарда. Для захвата тканью «перфузионного» изотопа необходима не только нормальная перфузия, но также сохранность клеточной мембраны и интактная метаболическая функция. Особую ценность для оценки жизнеспособности миокарда имеет проведение сцинтиграфии с использованием стресс-тестов. В этом случае выявление стресс-индуцированного перфузионного дефекта, который частично или полностью обратим в покое, свидетельствует о наличии дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда. Используется сцинтиграфия со следующими изотопами:

1. Таллий-201 (²⁰¹Tl). В норме активный транспорт ²⁰¹Tl через клеточную мембрану осуществляется с помощью K⁺/Na⁺-АТФазы. При этом активно в клетку поступает около 60% изотопа, а остальные 40% транспортируются пассивно по электрохимическому градиенту. Захват более 50% ²⁰¹Tl в зоне нарушений локальной сократимости говорит о жизнеспособности миокарда.

2. Технеций-99m (^99mTс). Широко используются два препарата, содержащие изотоп ^99mTс – сестамиби и тебороксим. При этом проводится сравнение захвата изотопа в нормальных зонах и в зонах нарушения локальной сократимости. В случае захвата в зоне нарушений локальной сократимости имеются основания предполагать наличие жизнеспособности.

Меченые радиоактивным йодом (¹²³I) жирные кислоты (иодофенилпентадеканоевая кислота (ИФПДК) и β-метилиодофенил-пентадеканоевая кислота (МИФПДК) используются в комбинации с перфузионным изотопом, например, ^99mTс-сестамиби. Жизнеспособный гибернирующий миокард по первому перфузионному скану при этом демонстрирует сниженный захват ИФПДК и МИФПДК на фоне относительно сохранного кровотока. На повторных перфузионных сканах в участках гибернации наблюдается замедление выведения жирных кислот за счет замедления β-окисления и включения ацил-КоА в состав триглицеридов и фосфолипидов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет определить конечно-диастолическую толщину стенки ЛЖ, степень ее систолического утолщения, а также оценить силу резонансного сигнала при использовании парамагнитных контрастов, что используется для выявления жизнеспособности миокарда по наличию инотропного резерва и сохраненной микроциркуляции.