Методы оценки жизнеспособности миокарда
Феномены гибернации и станнирования в клинической практике зачастую трудно различить, в связи с чем широкое распространение получил термин «жизнеспособный дисфункционирующий миокард». Оценка жизнеспособности миокарда необходима для предсказания степени восстановления сократительной функции после реваскуляризации миокарда. Для оценки жизнеспособности миокарда используются следующие основные группы методов:
Определение наличия инотропного резерва. Несмотря на значительную дисфункцию в покое, обратимо поврежденный миокард в отличие от некротизированного сохраняет способность к временному улучшению функции под действием катехоламинов и/или кальция. Важным условием для этого является достаточное значение резерва коронарного кровотока. Наиболее часто используется стресс-эхокардиография с добутамином. Применяется доза 5-10 мкг/кг·мин, внутривенно. Возможны следующие четыре варианта ответа на инфузию добутамина, из которых наиболее специфичны в отношении жизнеспособности миокарда первые два варианта:
1. «Двухфазный ответ» - улучшение сократимости дисфункционирующих сегментов миокарда с последующим ее ухудшением.
2. Ухудшение в зоне исходных нарушений регионарной сократимости без предшествующего улучшения.
3. Улучшение сократимости без последующего ухудшения.
4. Отсутствие сократительного ответа на инфузию добутамина.
В ряде случаев используется стресс-эхокардиография с дипиридамолом или эноксимоном.
Оценка целостности клеточных мембран. К данной группе методов относится, в первую очередь, перфузионная сцинтиграфия миокарда. Для захвата тканью «перфузионного» изотопа необходима не только нормальная перфузия, но также сохранность клеточной мембраны и интактная метаболическая функция. Особую ценность для оценки жизнеспособности миокарда имеет проведение сцинтиграфии с использованием стресс-тестов. В этом случае выявление стресс-индуцированного перфузионного дефекта, который частично или полностью обратим в покое, свидетельствует о наличии дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда. Используется сцинтиграфия со следующими изотопами:
1. Таллий-201 (201Tl). В норме активный транспорт 201Tl через клеточную мембрану осуществляется с помощью K+/Na+-АТФазы. При этом активно в клетку поступает около 60% изотопа, а остальные 40% транспортируются пассивно по электрохимическому градиенту. Захват более 50% 201Tl в зоне нарушений локальной сократимости говорит о жизнеспособности миокарда.
2. Технеций-99m (99mTс). Широко используются два препарата, содержащие изотоп 99mTс – сестамиби и тебороксим. При этом проводится сравнение захвата изотопа в нормальных зонах и в зонах нарушения локальной сократимости. В случае захвата в зоне нарушений локальной сократимости имеются основания предполагать наличие жизнеспособности.
 |
Одновременная оценка кровотока в миокарде и его метаболизма. Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) справедливо считается «золотым стандартом» диагностики жизнеспособности миокарда. Для оценки перфузии используется аммоний с радиоактивным азотом (13N), а для оценки метаболизма – жирные кислоты с изотопом иода (123I) или 18F-фтордезоксиглюкоза (18ФДГ). Гибернирующий миокард в качестве субстрата использует преимущественно глюкозу, а не жирные кислоты. Патогномоничным признаком гибернации является сочетание сниженного захвата участком миокарда перфузионного агента (13N-аммония) и повышенного захвата 18ФДГ (схема 4). При станнировании, также как и в норме, захват миокардом 13N-аммония и 18ФДГ происходит в равной степени.
Меченые радиоактивным йодом (123I) жирные кислоты (иодофенилпентадеканоевая кислота (ИФПДК) и β-метилиодофенил-пентадеканоевая кислота (МИФПДК) используются в комбинации с перфузионным изотопом, например, 99mTс-сестамиби. Жизнеспособный гибернирующий миокард по первому перфузионному скану при этом демонстрирует сниженный захват ИФПДК и МИФПДК на фоне относительно сохранного кровотока. На повторных перфузионных сканах в участках гибернации наблюдается замедление выведения жирных кислот за счет замедления β-окисления и включения ацил-КоА в состав триглицеридов и фосфолипидов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет определить конечно-диастолическую толщину стенки ЛЖ, степень ее систолического утолщения, а также оценить силу резонансного сигнала при использовании парамагнитных контрастов, что используется для выявления жизнеспособности миокарда по наличию инотропного резерва и сохраненной микроциркуляции.
Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 1039;