РЕГУЛЯЦИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ИШЕМИИ

Наиболее частой причиной ишемии миокарда является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. В результате сужения коронарных артерий и развивающегося в связи с атеросклеротическим процессом изменения их реактивности возникают различные проявления ишемической болезни сердца: стабильная или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Выделяют 2 вида обструкции коронарных артерий: фиксированную, которая вызывает постоянное снижение кровотока, как правило соответствующее степени обструкции, идинамическую, при которой степень обструкции коронарной артерии не соответствует выраженности атеросклеротического поражения артерии. Динамическая обструкция коронарной артерии связана со спазмом коронарной артерии, повышением ее тонуса или образованием тромбоцитарного либо фибринового тромба. Динамическая обструкция лежит в основе таких заболеваний, как стенокардии покоя, острый коронарный синдром и инфаркт миокарда. Причиной 90-95% случаев инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии, который возникает на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Нередко тромбоз сочетается с сосудистым спазмом, который связан с повреждением эндотелия и выделением вазоконстрикторов из тромбоцитов (серотонин, тромбоксан-А2). Для характеристики тяжести коронарной обструкции важное значение имеет не только степень сужения коронарных артерий в покое, но и степень снижения коронарного резерва. Под коронарным резервом понимают способность коронарных сосудов к дилатации и увеличению кровотока при повышении нагрузки на сердце. Количественно коронарный резерв выражается в оценке максимального прироста коронарного кровотока в ответ на нагрузку. На рис. 7 представлена зависимость между величиной коронарного кровотока в покое при максимальной коронародилатации и степенью стеноза коронарных

Причины и условия развития динамической обструкции при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов:

1. Нарушение реактивности коронарных артерий при атеросклеротическом процессе:

· в области атеросклеротической бляшки поступление вазодилататоров из эндотелия к гладкомышечным клеткам сосудов затруднено, в связи с чем сосуды даже с минимальными проявлениями атеросклеротического процесса имеют сниженную способность к эндотелий-зависимой вазодилатации;

· даже при частичной обтурации просвета сосуда и замедлении тока крови нарушаются показатели напряжения сдвига, что приводит к снижению синтеза оксида азота и снижению способности сосудов к вазодилатации;

· в условиях тяжелой гипоксии в эндотелии сосудов страдает образование вазодилататоров, что способствует развитию коронароспазма.

2. Снижение тромборезистентности и повышение тромбогенности сосудов.

· при атеросклерозе, а также в условиях ишемии в стенке сосудов начинают в больших количествах образовываться тромбогенные факторы (тканевой тромбопластин, ингибиторы активатора плазминогена (PAI-I и PAI-II), фактор Виллебранда и др). Одновременно с этим нередко уменьшается образование антитромбогенных факторов (простациклина, оксида азота, тканевого активатора плазминогена и др.). Эти процессы могут приводить к увеличению функциональной активности тромбоцитов и стимуляции коагуляционного гемостаза, что нередко является причиной тромбоза сосудов.

Следовательно, причиной развития динамической обструкции может являться повышение концентрации вазоконстрикторов, уменьшение образования вазодилататоров, повышение тромбогенности и снижение тромборезистентности сосудистой стенки. Этим процессам способствует системная эндотелиальная дисфункция, возникающая, например, при гипергомоцистенемии, сахарном диабете, дислипопротеинемии и других состояниях и заболеваниях.

Таким образом, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов помимо механического уменьшения просвета сосуда (фиксированной обструкции) может быть причиной динамической обструкции.

При ишемии в качестве одного из механизмов компенсации происходит образование и высвобождение целого ряда вазодилататоров. Так, осуществляется накопление аденозина; под действием цитокинов начинают синтезироваться индуцируемые NO-синтаза (iNOS) и циклооксигеназа (ЦОГ-2), что приводит к усиленному образованию оксида азота и простациклина; увеличивается образование кининов. Все эти вещества вызывают вазодилатацию, что иногда может способствовать восстановлению нормального кровотока в органе, хотя в условиях атеросклеротического поражения артерий возможности такой компенсации оказываются ограниченными.