АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Из вышеизложенного должно стать ясно, что в действительности невозможно отделить умения аналитика от его черт, и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются результатом инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Я попытался изолировать умения, черты и мотивации друг от друга для того, чтобы сделать их более четкими, а также поставить ударение на определенных необходимых условиях для аналитической ситуации.

Я начал с умений и черт, потому что они более приемлемы для ежедневной клинической проверки. Мотивации более трудны для анализирования, потому что они происходят из примитивных бессознательных инстинктивных побуждений и ранних объектных отношений. Их очень трудно точно вербализировать и почти невозможно верифицировать. Более того, позднейшие процессы взросления Эго и Ид, равно как и факторы опыта, по-видимому, имеют первостепенную важность. Помимо этого, существует так много сложных иерархий инстинкта и защиты, которые дают сходную поверхностно картину, что только внимательнейшее изучение индивидуального может раскрыть специфические качества инстинкта и защиты, задействованные в данной мотивации. Тем не менее, есть некоторое количество общих соображений, которые стоит рассмотреть, даже если эти моменты могут показаться импрессионистскими или упрощенными. Инстинктивные побуждения принуждают человека искать разрядки и удовлетворения. По мере того как развивается Эго, поиск безопасности приобретает другую основную цель. Все последующие мотивации можно отнести за счет поиска удовлетворения, или безопасности, или комбинации того и другого. Я ограничу это обсуждение мотивов тем, что я считаю тремя основными компонентами психоаналитической работы: /1/ аналитик как сборщик и проводник инсайта и понимания; /2/ аналитик как мишень невроза переноса; /З/ аналитик как врачеватель больного и страдающего (Fleming, 1961).

Одной из уникальных черт психоаналитического лечения является то, что решающую роль в терапевтическом процессе имеют интерпретация, инсайт и понимание ( E-Bibring, 1954; Eissler, 1958). Аналитик должен понимать своего пациента для того, чтобы получить инсайт в его поведении, фантазии и мысли. Затем его задачей будет передать скрытое значение, интерпретировать его для пациента. Желание понять другое человеческое существо столь интимным путем, желание добиться инсайта предполагает наличие склонности проникать во внутреннюю жизнь другой личности (Snarpe, 1930). Это исходит и от либидозных, и от агрессивных побуждений. Можно проследить это в прошлое, к стремлениям к симбиотическому слиянию с матерью или к враждебным, разрушающим побуждениям по отношению к чреву матери.

Добывание инсайта может быть следом стремлений к всемогуществу или способом преодолеть тревогу по отношению к незнакомым людям. Поздние либидозные и агрессивные компоненты также вносят вклад в побуждение добыть инсайт. Анальное сопутствующее значение таких понятий, как получение, добывание или собирание инсайта, совершенно явно. Сексуальное любопытство эдиповой фазы может добавлять свой импульс этой активности, так что такое получение инсайта может стать заменителем фрустрированного подглядывания детства, а также стать компенсацией за то, чго ребенок оставался вне сексуальной жизни родителей (Sharpe, 1947). Я уже подчеркивал особую важность эмпатии как способа получения доступа к тонким и сложным моментам другой личности. Получение инсайта путем эмпатии зависит от способности аналитика к идентификации и интроекции, от способности входить в интимный, высокочувствительный, превербальный контакт с данным пациентом,- все это развивается из материнской любви и заботы раннего детства.

Желание передать инсайт, быть проводником понимания может быть связано с либидозными или враждебными побуждениями, зависящими от того, как бессознательно ощущается акт интерпретации: как помощь или причинение боли, доставляющий удовольствие или боль. Доставление понимания пациенту может быть бессознательной материнской деятельностью, формой кормления, воспитания, защиты или обучения пациента-ребенка. Это может также символически являться актом оплодотворения. Из маленького семени инсайта могут развиться большие изменения. Принесение инсайта может быть также использовано бессознательно как способ восстановления контакта и связи с тем, что ранее не понималось, т. е. с утерянным объектом любви. В этом смысле передача инсайта может служить попыткой преодолеть депрессивное состояние (Greenson, 1960). Побуждение передать инсайт другой личности может стать как бы заглаживанием чувства вины, связанного с фантазией о том, что был причинен бред кому-то маленькому, больному, т.е. сибсу, конкуренту и т. д. Аналогично поиск и передача инсайта может являться контрфобической функцией или антидепрессантом. Аналитик может исследовать бессознательное пациента для того, чтобы преодолеть свои собственные тревоги, т.е. как бы продолжить свой собственный анализ (Freud, 1937). Хотя приведенные замечания далеко не полны, я полагаю, что они затрагивают некоторые наиболее важные бессознательные силы, которые являются важными составляющими мотивировки личности при выборе профессии, где одной из наиболее важных его функций будет собирание и передача понимания. По моему мнению, вопрос о происхождении данной мотивации не является решающим для определения его ценности или вреда. Имеет значение лишь степень деинстинктуализации и нейтрализации этих побуждений у аналитика (Hartmann.1955).

Степень нейтрализации будет определять то, до каких пределов функция носителя понимания может осуществляться относительно бесконфликтно автономной, реалистичной функцией Эго. Например, я не считаю, что заслуживает специального внимания вопрос, является ли передача пациенту инсайта кормлением, воспитанием, защитой или обучением со стороны аналитика. Важно то, что кормление, воспитание, защита или обучение должны быть свободны от сексуальных или агрессивных подтекстов и не являются, следовательно, ни чрезмерно возбуждающими, ни вызывающими вину.

Сходным образом проникновение во внутреннюю жизнь пациента с целью получения инсайта, очевидно, имеет либидозные и агрессивные предпосылки, но в реальной работе важно знать, насколько тесно эта деятельность связана с фантазиями, продуцирующими тревогу или вину. Следует также иметь в виду, что такое очищение, будучи достигнуто однажды, не останется насовсем, поскольку давление, исходящее от Ид, Суперэго и внешнего мира, приводит к регрессии или же к прогрессу. Следовательно, другим важным моментом, является то, насколько приемлемыми для сознательного, разумного Эго аналитика являются эти агрессивные и либидозные мотивы. Осознание контрпереноса является еще одним моментом в побуждении психоаналитика, т.к. контрперенос может обеспечить те функции, которые ранее не осуществлялись должным образом из-за их нейтрализации. (Различные точки зрения по этому вопросу можно найти в работах Winnicot 1956; Spitz, 1956; Balint, 1950; Khan, 1963, 1964).

Было бы несправедливостью предъявлять к профессии психоаналитика такое жесткое требование как свободное от конфликта, вины и тревоги получение и передача инсайта и только. Следовало бы, чтобы эта деятельность приносила удовольствие аналитику. Ежедневная психоаналитическая работа трудна и часто болезненна для аналитика. Ему нужно и некоторое количество позитивного удовольствия при выполнении своих обязанностей, которое бы поддержало его, помогло сохранить живой интерес и заботу о своих пациентах. Удовольствие, получаемое от слушания, наблюдения, исследования, представления и сочувствия, является не только возможным, но и необходимым для оптимальной работоспособности аналитика (Sharpe, 1947; Szasz, 1957).

Другая характеристика психоанализа, которая отличает его от всех других психотерапий,- это особое ударение на структурирование взаимоотношений между пациентом и терапевтом таким образом, чтобы мог развиться невроз переноса. Для того чтобы облегчить развитие невротических реакций переноса, необходимо, чтобы аналитик вел себя совершенно особым образом, отличным от всех других отношений "пациент - терапевт". Я имею в виду то, что кратко можно назвать "инкогнито - депривационное поведение психоаналитика". Это приводит нас к вопросу: какие мотивации могут побудить человека избрать карьеру в области, где одной из его главных задач будет вести себя как относительно безответный чистый экран по отношению к пациенту, так чтобы пациент мог проецировать и перемещать на этот экран неразрешенные и отвращенные образы прошлого? Этот аспект техники не представляет труда для тех аналитиков, которые склонны к изоляции, уходу, отрешенности. Трудности возникают тогда, когда эти аналитики оказываются неспособны изменить свое отношение и технику, когда аналитическая ситуация требует этого. На меня произвело сильное впечатление то, что, оказывается, многие аналитики чувствуют робость и неудобство во время первичных интервью, когда они сидят лицом к лицу с пациентом. Они стремятся сократить число предварительных ингервью для того, чтобы как можно быстрее обрести безопасность и комфорт, которые дает их положение за кушеткой. Анализ кандидатов со сходными проблемами обнаруживает, что они страдают определенной формой страха, связанного с ситуацией, когда они на кого-то смотрят, или с ситуацией, когда на них смотрят. Этот страх скрывает репрессированные эксгибиционистские побуждения и генерализованные агрессивность и сексуальность этой ситуации. Положение за кушеткой предоставляет им возможность смотреть при том условии, что на них не смотрят. На меня также произвело большое впечатление то, что значительное число психоаналитиков страдает повышенным чувством страха. Это столь поразительно, что я был вынужден признать, что одним из мотивов, который делает психоанализ привлекательным как профессию, является "подпольное", скрытое положение терапевта. Важный инструмент, облегчающий невроз переноса, который состоит в сдерживании аналитиком своих эмоциональных ответов и сохранении относительной анонимности, вероятно, служит и этой патологической склонности. Сдержанность и стремление к уединенности являются аналогичными здоровыми чертами характера, которые также могут сделать этот аспект психоаналитической техники привлекательным (Jones, 1955).

Решающим фактором является то, насколько фиксированной, ригидной и интенсивной является эта черта аналитика. Пока он проявляет достаточную гибкость и может преодолевать свою робость, когда это необходимо, это, вероятно, не станет серьезной помехой. С другой стороны, сильные, не находящие выражения эксгибиционистские побуждения аналитика могут стать другой проблемой. Для них положение "за кушеткой" и непроявление своих эмоциональных ответов может привести к хронической фрустрации, которая, в свою очередь, может привести к появлению непоследовательного поведения или бессознательным провокациям к действию вовне пациента.

Генерализованные уход и отчуждение по отношению к пациенту являются значительно более грозными признаками и указывают на неспособность терапевта осуществлять психоанализ, не считая карикатурных вариантов истинной процедуры. Иной опыт работы с кандидатами, страдающими от этих проблем, показывает, что многие из них являются личностями, которые борются против сильной враждебности, ненависти и тревоги. Им необходимо находиться в некотором отдалении для того, чтобы справляться с гневом или паникой. Эти люди не подходят для психоаналитической работы и, тем не менее, они добиваются ее, потому что, при поверхностном взгляде, она предоставляет им возможность избежать вызывающего ужас прямого контакта с людьми. Отчужденность - обычный вариант этого патологического поведения. Способность временно и частично отстраняться является необходимым условием для психоаналитической работы, это особенно важно для развития невроза переноса. Ключевыми являются слова "временно и частично". Когда отчужденность контролируема, она ценна, когда она обязательна, зафиксирована, это уже противопоказание для выполнения аналитической работы.

Способность последовательно налагать депривации, фрустрироватъ зависит от способности причинять боль. Неразрешенные конфликты в области садизма, мазохизма и ненависти будут вызывать крайности или непоследовательность поведения. Чрезвычайно молчаливый аналитик, например, может скрывать хроническое пассивное агрессивное отношение (Stone, 1961). Аналитики, которые практикуют в атмосфере сильной суровости, строгости, могут молча выражать свою враждебность, а также бессознательно провоцировать нападение, что является скрытой формой мазохистического удовлетворения. Способность последовательно блокировать поиски пациентом симптоматических удовлетворении является решающей для развития невроза переноса. Для того чтобы делать это, не впадая в заблуждение из-за бессознательных садистских или мазохистских импульсов, аналитик должен быть способен снижать свою агрессивность и ненависть. Аналитик должен быть способен любить своего пациента в определенных пределах и точно также он должен быть способен ненавидеть своего пациента, тоже в определенных пределах. Любая боль, которую причиняет аналитик, будь это отчуждение, молчание, интерпретации или взимание платы, является производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без неосознанной тревоги или вины и для терапевтического благоденствия пациента (Winnicot, 1949).

Пациент часто становится носителем, фантазий аналитика, он может представлять самого аналитика в прошлом, или сибса, или родителя и т.д. Таким образом, аналитическая ситуация предоставляет аналитику возможность прожить свои более или менее бессознательные фантазии "через" своего пациента. Как следствие этого, аналитик может непреднамеренно использовать пациента в качестве сообщника для воплощения своих репрессированных желаний. Поэтому неудивительно, что у аналитиков с такой тенденцией есть пациенты, которые делают это. Более удивительно, хотя это и встречается реже, что у аналитиков, которые ведут жизнь, полную ограничений и затруднений, встречаются пациенты, часто и вопиющим образом действующие вовне. Бессознательно такие аналитики одобряют и разделяют данное поведение (Greenare, 1950).

Наряду с тем, что аналитическая ситуация способствует образованию фантазий у пациента, она оказывает такое же воздействие и на аналитика. То, что он сидит невидимым за кушеткой, его молчание, физические ограничения, введенные для него, эмоциональная сдержанность, все это способствует мобилизации воображения аналитика. Наиболее важным, однако, является тот факт, что невротические реакции пациента присваивают аналитику множество ролей. Он может стать дорогим возлюбленным и ненавидимым врагом, пугающим отцом или успокаивающей матерью для пациента. Задача аналитика состоит в том, чтобы позволить реализоваться всем этим реакциям и вмешиваться только тогда, когда это полезно для пациента. Более того, его работа будет состоять и в том, чтобы приукрасить и рафинировать тот характерный тип, который перемещен для него, для того чтобы получить лучшее понимание его значения для пациента.

Особым, странным образом аналитик становится молчаливым актером в пьесе, которую творит пациент. Аналитик не действует в этой драме; он старается остаться теневой фигурой, которая нужна пациенту для его фантазий. Тем не менее, аналитик помогает в создании характера, разрабатывая детали путем инсайта, эмпатии и интуиции. В этом смысле он становится режиссером в данной ситуации - жизненной частью пьесы, но не актером. Он подобен дирижеру симфонического оркестра. Он не пишет музыку, но он делает ее ясной и интерпретирует ее. Используя свое творческое воображение, аналитик участвует в фантазиях пациента как прояснитель и интепретатор, но не как соучастник или провокатор (Kris, 1950; Beres, 1960; Rosen, 1960; Stone, 1961).

Прежде чем мы вернемся к мотивациям аналитика как лекаря больных и страдающих, необходимо обсудить некоторые вопросы, так как тема эта весьма противоречива. Многие аналитики, возможно, согласятся с выбором первых двух основных компонентов аналитической работы, а именно: /1/ быть как бы сборщиком и передатчиком инсайта, и /2/ вести себя так, чтобы быть относительно чистым экраном для невроза переноса пациента.

Существуют значительные расхождения во мнениях относительно валидности и важности третьего момента: аналитик- человек, принявший на себя обязательство облегчить невротическое страдание пациента (Stone, 1961). Для того чтобы должным образом представить ту точку зрения, что терапевтические намерения аналитика являются жизненно важным фактором в практике психоанализа, я бы хотел коротко остановиться на некоторых исторических и научных основаниях для этого диспута. Для получения более полной картины я рекомендовал бы работы Фрейда (1926) и Джонса (1955, 1957).

С самых ранних работ Фрейда медики в целом, а неврологи и психиатры в особенности, относились к психоанализу враждебно и воинственно. Те терапевты, которые присоединились к психоаналитическому движению, не принадлежали к консервативному большинству. Я полагаю, что это остается верным и теперь. После второй мировой войны психоанализ, по-видимому, стал более приемлем для психиатров, но не для представителей других областей медицины. Те несколько терапевтов, которые присоединились к Фрейду, когда он был в изоляции, и сформировали психоаналитическое общество в Вене в 1902 году и Международную Психоаналитическую Ассоциацию в 1921-ом, стояли более или менее в стороне от основных направлений медицинских ассоциаций. В то же самое время наиболее яркие вклады в психоанализ были сделаны людьми, вообще не имевшими отношения к медицине: это были Ганс Саш, Гермина Хаг-Хельмут, Оскар Пфистер, Отто Ранк, Мелани Клейн, Зигфрид Бернфельд, Теодор Рейк и Анна Фрейд. Двое из пяти членов "секретного комитета" Фрейда были практикующими аналитиками: Ганс Саш и Отто Ранк (Jones, 1955). Собственная академическая подготовка Фрейда была весьма далека от таковой обычного терапевта. Весной 1926 года Теодор Рейк предстал перед австрийским судом как шарлатан и позже, в том же году, Фрейд написал небольшую книгу в защиту психоанализа. В этой книге Фрейд писал: "После сорока одного года медицинской деятельности, приобретенные мною знания говорят мне, что я никогда не был доктором в общепринятом смысле... Я не знаю, было ли в раннем детстве у меня желание помогать страдающему человечеству... Не думаю, однако, что отсутствие у меня обычного, свойственного медикам, темперамента причинило большой вред моим пациентам. В этом отношении гораздо важнее, является ли терапевтический интерес доктора слишком эмоционально выраженным. Помощь пациентам будет оказана лучше, если доктор выполняет свою задачу хладнокровно, как можно точнее соблюдая правила" (1923). По моему мнению, самооценка Фрейда не точна, возможно, она вызвана его враждебностью по отношению к медицинской профессии в тот момент. Я пытался показать терапевтическое отношение Фрейда при работе с пациентами в цитатах, приведенных в разделе 4.2.2.3. Я согласен с Фрейдом и другими, что курс медицинской школы не идеальная подготовка для психоаналитика и что предпочтительнее комбинация определенной медицинской подготовки и знаний в области социальный наук, наук, посвященных человеку, а также знания литературы. (Freud, 1926; Lewin, 1946; Fliess, 1954). Фрейд утверждал следующее: "Я вынужден признать, что пока не существует таких школ для подготовки аналитиков, каких бы мы хотели, наилучшими кандидатурами для будущих аналитиков являются люди с медицинским образованием" (1926).

Вопреки отношению Фрейда, я утверждаю, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным, если он практикует психоанализ как метод лечения. Я не говорю, что это побуждение стать исцелителем больного может быть получено только в ходе медицинской подготовки, но, вне зависимости от того, откуда оно появилось, оно является существенным элементом практического психоанализа как терапии. По моему личному опыту, я могу сказать, что я не знал ни одного эффективно практикующего аналитика, который не чувствовал бы сильного желания облегчить страдания своих пациентов. Я также встречал психоаналитиков со степенями, которые, в сущности, были только исследователями или сборщиками данных, а их терапевтические результаты были ниже всяких ожиданий. Я знал аналитиков без медицинского образования, которые были целителями по своему способу работы и их пациенты ничуть не страдали от отсутствия у них степени. Мне бы хотелось уточнить, что под побуждением помочь больному и страдающему я имею в виду то, что Стоун назвал искренним, ясным, терапевтическим обязательством, глубоким, продуманным желанием помочь или излечить (1961). Я не имею под этим в виду неистовое терапевтическое рвение. Психоанализ не является тем лечением, которое выбирается в чрезвычайных ситуациях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе курса анализа, обычно бывает необходимо провести какую-то неаналитическую психотерапию. Хорошо подготовленный психоаналитик должен быть готов проделать это, имея целью предохранить аналитическую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением; терапевтическая мотивация аналитика не должна быть большой интенсивности, но она должна сохраняться все годы лечения.

Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить такое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистичным анализу и пониманию его проблем (Sharpe, 1947). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевтических результатов (Waelder, 1960; Ramzy, 1961; Eissler, 1958). Другие склонны делать ударение на пассивной роли "аналитика-катализатора" и недооценивают важность технических навыков (Menninger, 1958). Описание взаимоотношения пациент-аналитик как "партии на два голоса", т.е. как "партию первого голоса" и "партию второго голоса", преуменьшает и затемняет особую важность терапевтических отношений аналитика (Menninger, 1958). По моему убеждению, терапевтическая сторона аналитика в аналитической ситуации чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика. Для пациента лечащий аналитик является имеющим власть активатором невроза переноса и рабочего альянса (Stone, 1961). Образ доктора возбуждает у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, деспотической, непостижимой и магической фигуре, которая обладала властью даже над всемогущими, всеведущими родителями. Именно доктор приходил и принимал бразды правления, когда родители были больны и испуганы. Именно доктор был вправе исследовать обнаженное тело, у него не было ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Freud, 1926). Он избавлял от боли и паники; восстанавливал порядок вместо хаоса; выполнял те чрезвычайно важные функции, которые выполняет мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причинял боль, делал надрезы, прокалывал плоть и осматривал все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи с интимными вопросами тела и о садомазохистских фантазиях, связанных с обоими родителями.

Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее важным является его терапевтическое обязательство перед пациентом, что делает возможным для него последовательно использовать разнообразные "неестественные" приемы, чего требует от него психоанализ, не становясь при этом приверженным ритуалу или авторитетным, не отделяясь и не скучая. Я имею здесь в виду такие профессиональные опасности, которые возникают, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несвободные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, случаи, главным образом, молча, показывая только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяющие аналитику стать переключателем эмоциональных взрывов пациента, вмешиваясь только для блага пациента, позволяя влюбиться в себя (на интеллектуальном уровне) и не успокаивая при этом, или переносить поношение, не защищаясь и не контратакуя. Главным является нижележащее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного, которое помогает аналитику в таких условиях сохранять эмоциональную озабоченность и сочувствие к пациенту, не проявляя слишком большую защиту, как мать, или не отстраняясь, как исследователь. Терапевтическое отношение подразумевает постоянное осознание болезненного и беспомощного состояния пациента, а также учет тех процедур и процессов, которые необходимы для терапевтических результатов. Доктор значительно реальнее оценивает то количество боли, которое может вынести пациент, чем его мать, отец или исследователь. Вместе с тем положение аналитика сочетает и положение матери, и положение исследователя (Я исключил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком далеко в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты, эта двойственность относится к функциям, а не к сексуальным характеристикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в эмпатическом (материнском) инстинкте со своими пациентами, так чтобы он мог развить их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между причиняющими и не причиняющими боль удовлетворениями, границы их депривационной толерантности, быть в состоянии годами ждать плодов своих трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так чтобы он мог "исследовать" данные пациента, т. е. вспоминать, сортировать, думать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т.д. Более того, аналитик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и вмешиваться в обоих этих качествах. В простоте его действий и состоит сложность, ведь он - терапевт.

Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному вопросу: что побуждает человека избрать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков? Шутка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопроса. Загадка: "Кто такой психоаналитик?" Ответ: "Доктор-еврей, который не выносит вида крови!". Эта шутка обращает внимание на некоторые важные моменты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии психоанализа и, хотя сам он не ответил на этот вопрос, тем не менее, отметил два ранних источника терапевтического отношения: "Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как один из его дериватов.

Также я никогда не играл в "доктора", моя инфантильная любознательность выбирала себе другие пути" (1926). Я полагаю, что важную роль играют прегенитальные садистические побуждения, которые вносят свой вклад в интерес к лечению, это было отмечено еще в первой работе, посвященной играм в "доктора" Симмела (1926). Такие побуждения могут быть определены клинически по явно садистскому поведению доктора, которые причиняют излишнюю боль и увечья, по реактивной формации у нерешительных, заторможенных докторов и по явлениям замещения и восстановления у обремененных виной. В качестве примера относительно хорошо нейтрализованных агрессивных тенденций можно привести таковые у хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.

Либидозный вклад в терапевтическое обязательство происходит из прегенитальных и эдиповых источников. Побуждение проникнуть внутрь, в тело или разум другою, может быть мотивировано стремлением к слиянию и близости, но также и деструктивными побуждениями. Анально-эротическое удовольствие может проявиться совершенно очевидно в чрезмерном интересе к "грязным" аспектам лечения, а также в реактивной формации - чрезмерной чистоплотности. Одним из самых главных вкладов Симмела был его инсайт в роль доктора как возможность актуализации сексуального, садомазохистского неправильного понимания примитивной сцены в детстве. Терапевт может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшего жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может ассоциироваться с жертвой. Иногда обнаруживается, что терапевт пытается отреагировать фантазию, когда делает со своим пациентом то, что он хотел бы, чтобы его родители делали с ним в детстве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также происходить из "кормящей" матери, которая облегчает боль, накормив грудью ребенка.

Другие важные факторы могут происходить из различных защитных действий. Лечение больного может служить как бы способом преодоления страха болезни, контрфобической активностью. Аналитик активно стремится к тому, чего он страшится, что произойдет, если он будет пассивен (Fenichel, 1939). Защитная активность переходит в сферу сублимации и нейтрализации. Поиск знания и истины может стать деинстинктуализированным и свободным от тревоги дериватом побуждения получить доступ к незнакомому и опасному телу и разуму. Чувство родства со страдающим человечеством может также играть роль в желании бороться против тирании ненужной боли.

Психоаналитик отличается от всех других терапевтов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень духовного контакта. Он больше напоминает мать в отношении телесного разделения, чем мать в отношении телесной близости (Stone, 1962). Более того, аналитик делится своими чувствами и находками с пациентом больше, чем любой другой терапевт, момент, который ставит его ближе к профессору, учителю.

Завершая эту дискуссию о мотивации, стоит повторить два основных момента. Первый - источник стремления стать терапевтом - не является решающим фактором; решающим является то, насколько хорошо деинстинктуализирована и нейтрализована дериватная активность. Второй - если нейтрализация не успешна или только частично успешна, следующим вопросом будет - приемлемы ли эти примитивные предшественники для разумного Эго терапевта и, следовательно, поддаются ли они влиянию и обузданию? Если все это есть, тогда эти побуждения будут не только безболезненны, но могут также стать ценными индикаторами продвижения пациента.