ЧЕРТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К ОБЩЕНИЮ С ПАЦИЕНТОМ

Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить инсайт пациенту. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявлять такт, оценивать дозу зависит от разнообразных навыков, некоторые из которых уже обсуждались. Эмпатия с пациентом, клинические данные, а также жизненный опыт вносят свой вклад, облегчая передачу понимания пациенту. В данный момент, однако, я бы хотел ограничить дискуссию теми особыми чертами, которые важны при общении и которые не были затронуты ранее. Искусство беседы с пациентом очень сильно отличается от социальной беседы, перекрестного опроса или чтения лекций. Ораторское искусство, эрудиция и логика не имеют первостепенной важности. Наиболее существенным элементом является нижележащее отношение терапевтического намерения. Это обязательство помогать пациенту может проявиться, а может и остаться в латенте, но оно присутствует во всех взаимодействиях с пациентом от первого интервью до последнего. Я осознаю, что это спорный момент, но хочу, чтобы меня совершенно точно поняли, поняли мою позицию: я полагаю, что только больные люди, пациенты, которые испытывают невротические страдания, могут быть успешно излечены путем психоанализа. Кандидаты, исследователи, научные сотрудники не могут пройти через глубокое аналитическое переживание, несмотря на то что они способны стать и охотно стали бы пациентами.

Параллельно этому утверждению, касающемуся пациентов, я полагаю, что глубокий психоанализ является первым и самым главным методом лечения и, следовательно, может выполняться только терапевтами, людьми подготовленными и обученными для облегчения или лечения невротического заболевания. Я не считаю, что медицинская степень автоматически делает человека терапевтом, или отсутствие ее говорит о нетерапевтическом отношении. По моему убеждению, желание аналитика помочь пациенту, присутствующее или находящееся под контролем, является наиболее существенным элементом, который помогает аналитику развить эти неявные сложные навыки общения, необходимые для психоаналитической работы. Я отсылаю читателя к обсуждению этой пролемы Лео Стоуном (1951), а также к работе Гилла Неймана и Редлиха (1954), их мнения сходны с моим. В поисках других мнений можно обратиться к описанию Джоан Ривиере способа работы Фрейда, цитируемого Джонсом (1955), и к работе Эллы Шарпе (1930). Этот вопрос будет обсуждаться также в разделе 4.2.3, посвященном мотивации аналитика.

Искусство передачи инсайта пациенту основывается на способности аналитика переводить в слова те мысли, фантазии и чувства, которые пациент не полностью осознает, и представлять их в таком виде, чтобы пациент мог принять их как свои собственные. Аналитик также должен одновременно с этим осуществлять перевод своего собственного словаря на живой язык пациента. Или, более точно, аналитик должен использовать некоторый сегмент языка пациента, если он хочет, чтобы пациент эмоционально переживал момент интерпретации. Например, я уже ранее ссылался на случай профессора X., который страдал некоторой формой страха. Обычно его ежедневный словарь был высокообразованным и культурным. На одном из сеансов его ассоциации, связанные со сновидением, показали мне, что он борется с чувствами унижения, которые мучили его, когда он был маленьким мальчиком в возрасте четырех-семи лет. На аналитическом сеансе его чувства сконцентрировались, главным образом, вокруг его ощущения стыда и замешательства, когда он был введен на состоявшийся недавно вечер, когда он произнес короткую речь и когда его жена взглянула на него так, будто он стоит голый в ванной. Я хотел, чтобы он осознал специфическое качество стыда, который владел им во всех ситуациях. Я сказал ему: "Когда вы были введены на вечер, когда вы говорили речь и когда вы стояли обнаженным перед вашей женой в ванной, вы более не были профессором X., или даже Джоном X., вместо этого вы стали pischer '. Я использовал это слово, по-

Pischer - пиписька (идиш). Английский эквивалент слова – piddler

тому что его мать имела привычку так называть его, чтобы выразить свое презрение, когда его штанишки оказывались мокрыми. Этот инсайт попал в цель, пациент сначала был захвачен врасплох, но затем живо вспомнил несколько инцидентов, когда он чувствовал себя как pischer. Это не было ни интеллектуальным упражнением, ни поверхностной уступчивостью. Пациент пережил вновь тот ужасный стыд быть pischer, а также свою злобу на мать, которая так унижала его. На этом сеансе он не чувствовал никакой враждебности ко мне, тон моего голоса, когда я давал интерпретацию, был особенно мягким. Это было так потому, что я чувствовал, что слово pischer было чрезвычайно болезненным для него. На следующих сеансах, когда он вспоминал мою интерпретацию, он вычеркивал из памяти мой осторожный тон и действительно злился на меня. Если мы посмотрим события этого сеанса, мы увидим, что у меня было несколько возможных путей для интерпретации. Я выбрал слово pischer, потому что оно было в тот момент для него наиболее заряжено фантазиями, было наиболее ярким и он, казалось, был готов встать лицом к лицу с ним. Это было его слово, унаследованное от его матери, теперь оно стало частью его личного языка; мягкий тон был попыткой смягчить ту боль, которую я мог ему причинить. Я был уверен, что это будет ударом, но я не хотел, чтобы он был чересчур болезненным. Что может облегчить выбор правильного слова или языка? То же, что облегчает работу рассказчика, юмориста или сатирика. Я бы. подчеркнул, что при этом важнее вербальные хорошие способности, а не литературные данные. Однако такая искусность должна служить намерению помочь, а не использоваться в аналитической ситуации для эксгибиционистского развлечения или замаскированного садизма. Мой собственный опыт говорит о том, что среди психоаналитиков лучшими терапевтами являются те, что обладают чувством юмора, готовы сострить и наслаждаются искусством рассказывания историй. Способность использовать разговорный язык живо и экономично является весьма ценным качеством, его можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Это не может заменить клинических данных и знания анатомии и патологии, но сделает возможным для умелого клинициста выполнить операцию искусно, а не топорно. Глубокий психоанализ всегда болезнен, но неумение вызывает излишнюю и длительную боль. Иногда это может означать различие между удачей и неудачей. Искусность в вербальном общении психоаналитика также зависит от его компетенции при использовании молчания. Следовательно, необходимо, чтобы аналитик был способен быть терпеливым. Требуется время для того, чтобы понять материал пациента; довольно часто важный смысл раскрывается только после того, как аналитик позволит пациенту нарисовать свою собственную словесную картину в течение довольно большого периода времени. То, что кажется реально значимым в первые пятнадцать минут, может оказаться отвлекающим маневром или вторичным элементом через тридцать минут.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Профессора X., которого я описывал выше, временами также мучила идея о вовлечении его в гомосексуальный акт. Частично это оказалось выражением его эксгибиционистских и скоптофилических побуждений. Кроме того, гомосексуальные стремления были следствием его чрезвычайно сильного страха и враждебности к женщинам. Во время одного из сеансов он снова заговорил о своей фантазии, что он делает нечто гомосексуальное с мальчиком допубертатного возраста. В течение первых тридцати минут сеанса мне казалось ясным, что он хотел сделать с мальчиком допубертатного возраста именно то, что ему хотелось, чтобы с ним делал его отец (когда он сам был в этом возрасте). Казалось, это было связано с пассивными и активными анальными импульсами. Это возникло незадолго до обсуждаемого момента, но не было полностью тщательно проработано.

Я размышлял над этим материалом, обдумывая, как бы мне подойти к нему, когда заметил небольшое перемещение материала. Пациент теперь говорил об ужасных чувствах стыда, возникших, когда его приятели достигли пубертатного возраста, когда появились волосы на лобке, пенисы стали большими, а голоса низкими, а он единственный оставался безволосым, с небольшим пенисом и высоким звонким голосом. Тогда он стыдился раздеваться в одной комнате с ними, они высмеяли бы его как уродца. Теперь я понял, что одной из важнейших функций его гомосексуальных фантазий было уничтожить боль, вызванную тем, что он - маленький, взять реванш за прошлые унижения, а также доказать, что он не уродец. Именно над этими моментами пациент и работал весьма эффективно на сеансах следующей недели. Вместе с тем, это осознание появилось у меня только к концу того сеанса.

И снова следует подчеркнуть, что то, что может казаться хорошим качеством у аналитика, на деле может оказаться чем-то совершенно иным. Может обнаружиться, что терпение является скрытым пассивно-садистическим отношением к пациенту или ширмой для обсессивной нерешительности. Оно может также закрывать собою скуку и психическую инертность аналитика. Необходимо быть терпеливым, когда ожидание может внести ясность в материал, или когда аналитик преследует некоторую отдаленную цель. Но следует помнить, что наше молчание обычно является стрессирующим элементом для пациента. Ведь это один из видов деятельности аналитика и поэтому имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации "перенос-контрперенос" (Lewin, 1954, 1955; Loewenstein, 1956; Stone, 1961).

Пациент нуждается в нашем молчании для того, чтобы детализировать свои собственные мысли, фантазии и чувства. Ему нужно время для того, чтобы забыть о нашем присутствии или более точно отодвинуть наше реальное присутствие на задний план так, чтобы он мог позволить себе заняться фантазиями и чувствами переноса. Пациент может чувствовать наше молчание как враждебное или комфортное, требовательное или успокаивающее в зависимости от его реакций переноса. Более того, пациент также может замечать у нас следы чувств и отношений, которые мы не осознаем. Аналитик должен быть способен выносить молчание своих пациентов без враждебности и скуки. Я был чрезвычайно удивлен, когда пациент совершенно точно "угадывал", хотя я и молчал, и был невидим для него, что я нетерпелив. Я полагаю, что некоторые пациенты интуитивно определяют наше отношение по минутному изменению скорости дыхания, его интенсивности, по небольшим движениям тела.

Искусство вербального общения с пациентом требует также чувства подходящего времени для интерпретации. Укажу на то, что это связано с несколькими различными моментами. Прежде всего, встает вопрос, когда следует вмешаться. Решение зависит от нескольких вещей. Аналитик ждет, пока данное психическое событие станет демонстрируемым для разумного Эго пациента. Или же аналитик ждет, пока аффект или импульс достигнут интенсивности, которая, по мнению аналитика, будет оптимальной в это время. Или же аналитик ждет, пока станет ясно, что происходит на сеансе, даже если то, что аналитик ждал ранее, утрачено.

Выбор подходящего времени также относится к тому, когда и как аналитик вмешивается в различных фазах анализа. На ранних стадиях анализа или в первое время, когда появляется болезненный материал, аналитик может вмешаться раньше, когда интенсивность аффекта невелика. На более поздних стадиях может быть лучше молчаливо разрешить чувствам пациента стать более интенсивными, так чтобы он смог пережить реальную примитивную силу своих эмоций и побуждений. Выбор подходящего времени также предполагает, что аналитик имеет в виду различия в дозировке перед уик-эндами, каникулами, праздниками и т.д.